제재내용 공개안, 삼성화재해상보험㈜, 보험계약의 체결 또는 모집에 관한 금지행위 위반, 보험계약의 중요사항 설명의무 위반, 기초서류 기재사항 준수의무 위반(보험금 부당 과소지급 등), 기초서류 기재사항 준수의무 위반(간편심사보험 적정성 심사 후 기납입보험료 미환급 등), 보험요율 산출의 원칙 및 기초서류 관리기준 준수의무 등 위반, 제재조치일 : 2023. 2. 7. 금융감독원

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

제재내용 공개안

1. 금융회사명 : 삼성화재해상보험㈜

2. 제재조치일 : 2023. 2. 7.

3. 제재조치내용

제재대상 제재내용

기관

과징금 685백만원 부과

과태료 280백만원 부과

자율처리 필요사항 통보

4. 제재대상사실

가. 보험계약의 체결 또는 모집에 관한 금지행위 위반

□ 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약자 또는 피보험자로

하여금 이미 성립된 보험계약을 부당하게 소멸시킴으로써 새로운 보험

계약을 청약하게 하거나 새로운 보험계약을 청약하게 함으로써 기존

보험계약을 부당하게 소멸시키는 행위를 하여서는 아니 되는데도,

◦ 삼성화재해상보험㈜(이하 ‘회사’)는 아래 (1)～(2)와 같이 총 522건의 새로운

보험계약에 대해 기존보험계약의 보험기간 및 예정 이자율 등 대통령령

으로 정하는 중요한 사항(이하 ‘중요한 사항’)을 비교하여 알리지 않고

새로운 보험계약을 청약하게 함으로써 기존보험계약을 부당하게 소멸

시키거나 소멸하게 하는 행위를 한 사실이 있음

(1) 회사는 기존보험계약이 청약 철회 등으로 소멸된 상태에서 그 보장

내용 등이 비슷한 새로운 보험계약의 청약이 있는 경우 새로운 보험- 2 -

계약의 청약시점에 기존소멸계약 등 일부 비교대상 보험계약이 제외

되도록 비교안내 전산시스템을 부적정하게 운영하여

2016.10.18.∼2021.2.25. 기간 중 회사 소속 보험설계사가 보험계약자 434명에

대해 기존보험계약이 소멸된 날부터 6개월 이내에 기존보험계약과 보장내용 등이

비슷한 ‘무배당 삼성화재 ○○○○ ○○○○○○○○’ 등 465건의 새로운

보험계약(수입보험료 1,295백만원)을 청약하게 하면서 기존보험계약과 새로운

보험계약의 중요한 사항을 비교하여 알리지 않은 사실이 있음

(2) 회사는 기존보험계약이 유지되고 있는 상태에서 그 보장내용 등이

비슷한 새로운 보험계약의 청약이 있는 경우 새로운 보험계약의 청약

시점에 기존 유지계약 등 일부 비교대상 보험계약이 제외되도록 비교

안내 전산시스템을 부적정하게 운영하여

2016.10.28.∼2021.1.18. 기간 중 회사 소속 보험설계사가 보험계약자 53명에

대해 기존보험계약과 보장내용 등이 비슷한 ‘무배당 삼성화재 ◎◎◎◎

◎◎◎◎◎◎◎◎’ 등 57건의 새로운 보험계약(수입보험료 389백만원)을 청

약하게 하면서 기존보험계약*과 새로운 보험계약의 중요한 사항을 비

교하여 알리지 않은 사실이 있음

* 새로운 보험계약 청약 후 6개월 이내에 소멸

< 관련 법규 >

- ｢보험업법｣ 제97조(보험계약의 체결 또는 모집에 관한 금지행위)

- ｢보험업법시행령｣ 제43조의2(보험계약의 체결 또는 모집에 관한 금지행위)

나. 보험계약의 중요사항 설명의무 위반

□ 보험회사는 일반보험계약자에게 보험계약 체결을 권유하는 경우에는 보험금

지급제한 사유 등 보험계약의 중요 사항을 일반보험계약자가 이해할 수 있

도록 설명하여야 하는데도,- 3 -

◦ 회사는 2020.11.19.∼2021.3.12. 기간 중 ‘무배당 삼성화재 ◇◇◇◇ ◇◇◇

◇◇◇◇’ 등 2종의 보험상품을 판매하면서,

보험계약 모집 시 사용하는 상품설명서에 ‘치매진단비Ⅱ(중증이상 : CDR3점

이상) 특별약관’에서 정하는 보험금 면책사항*을 누락한 결과 총 19건

(수입보험료 12.4백만원)의 치매보험 계약에 대하여 일반보험계약자에게

보험금 지급제한 사유 등 보험계약의 중요사항을 설명하지 않은 사실이

있고,

* 치매진단비Ⅱ(중증이상: CDR3점이상) 특약 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

제2항(정신분열증이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능 장애 등)

◦ 2019.10.1.∼2020.8.14. 기간 중 전화를 이용하여 ‘(무)삼성화재 △△△△

△△△△ △△△’ 등 6종의 보험상품을 판매하면서,

전화를 이용하여 보험을 모집(통신판매)하는 경우에 사용하는 표준상품설명

대본에 ‘치매진단비Ⅱ(중증이상 : CDR3점이상) 특별약관’에서 정하는 보험금

면책사항*을 누락한 결과 총 43건(수입보험료 55.8백만원)의 치매보험 계약에

대하여 일반보험계약자에게 보험금 지급제한 사유 등 보험계약의 중요

사항을 설명하지 않은 사실이 있음

* 치매진단비Ⅱ(중증이상:CDR3점이상) 특약 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

제2항(정신분열증이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능 장애 등)

< 관련 법규 >

- ｢舊보험업법｣ 제95조의2(설명의무 등)

- ｢舊보험업법시행령｣ 제42조의2(설명의무의 중요 사항 등)

다. 기초서류 기재사항 준수의무 위반(보험금 부당 과소지급 등)

(1) 보험금 부당 과소지급

□ 보험회사는 보험금 지급시 보험약관 등 기초서류에 기재된 사항을 준수- 4 -

하여 정확한 보험금을 지급하여야 하는데도, 회사는 아래 (가)∼(다)와 같이

총 153건의 보험계약에 대해 보험약관에서 정한 내용과 다르게 보험금

21백만원을 부당하게 삭감하거나 미지급한 사실이 있음

(가) 회사는 2018.1.12.~2021.4.29. 기간 중 ‘무배당 삼성화재 ◉◉◉◉◉◉’ 등

보험계약에 대한 149건의 보험금 청구와 관련하여 영양제 등이 치료

목적으로 투여되어 약관상 보험금 지급사유에 해당하는데도* 총 8백

만원의 보험금을 부당하게 삭감하거나 미지급한 사실이 있음

* (사례) 동맥관 개존증으로 중환자실 입원 중인 생후 6개월 환아에 투여한 영양제

투여비(5,180원)에 대한 보험금 미지급, 두개골 종양 제거수술 환자에 대해 수술

당일 및 익일 투여한 영양제 투여비(120,800원)에 대한 보험금 미지급 등

(나) 회사는 2018.12.12.～2019.8.26. 기간 중 ‘무배당 삼성 □□□ □□□□’

보험계약에 대한 3건의 보험금 청구와 관련하여 약관상 계약체결

이후 회사에 직업 및 직무 변경 사실을 알리지 않으면 보험금을 비례

보상할 수 있다는 근거가 없어 보험금을 전액 지급해야 함에도 직업 및

직무 변경을 알리지 않았음을 이유로 총 3백만원의 보험금을 부당

하게 삭감하여 과소지급한 사실이 있음

(다) 회사는 2018.10.8. ‘무배당 삼성화재 ◈◈◈◈ ◈◈◈◈ ◈◈◈’ 보험

계약에 대한 1건의 보험금 청구와 관련하여 보험계약 체결 이전에

보험사고가 발생하지 않았는데도 보험계약 체결 전 발병을 이유로

총 10백만원의 보험금을 부당하게 미지급한 사실이 있음

(2) 지연이자 부당 과소지급

□ 보험회사는 기초서류에 기재된 사항을 준수하여 보험수익자 등의 책임

있는 사유 없이 약관에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을

때에는 약관에서 정한 이율로 계산한 지연이자를 보험금에 더하여 지급해야

하는데도,

◦ 회사는 2017.8.7.~2021.4.14. 기간 중 ‘무배당 삼성화재 ◇◇◇◇ ◇◇

◇◇◇◇◇◇’ 등 보험계약에 대한 132건의 보험금 청구와 관련하여- 5 -

보험설계사의 모집상 귀책사유*에 대한 조사로 인해 보험금 지급결정이

지연된 기간을 지연이자 산출 기간에 반영하지 않아 총 6백만원의 지연이자를

부당하게 미지급하거나 과소지급한 사실이 있음

* 설계사의 고지방해 및 설명의무 위반 여부 등

< 관련 법규 >

- ｢보험업법｣ 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무)

라. 기초서류 기재사항 준수의무 위반(간편심사보험 적정성 심사 후 기납입보험료

미환급 등)

□ 보험회사는 보험약관 및 사업방법서 등 기초서류에 기재된 사항을 준수할

의무가 있고,

‘무배당 삼성화재 ◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆◆’ 등 14종의 간편심사보험의 보험

약관 및 사업방법서에 따르면, 간편심사보험에 가입한 피보험자가 동 간편

심사보험 계약일로부터 3개월 이내에 일반심사보험에 가입하는 경우, 기존

간편심사보험 계약을 무효로 하고 기납입한 보험료는 보험계약자에게 환급

하도록 정하고 있는데도,

◦ 회사는 2017.12.26.～2020.12.23. 기간 중 총 44건의 간편심사보험 계약에 대

하여, 피보험자가 3개월 이내에 일반심사보험에 가입하였음에도 기존 간편심사

보험을 ‘무효’로 처리하지 않고 ‘해지’ 처리*함으로써, 기납입보험료 11백

만원을 보험계약자에게 환급하지 아니한 사실이 있음

* 보험계약자가 간편심사보험의 ‘해지’를 요청하는 경우에도 ‘무효’로 처리해야함

< 관련 법규 >

- ｢보험업법｣ 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무)- 6 -

마. 보험요율 산출의 원칙 및 기초서류 관리기준 준수의무 등 위반

(1) 위험률 부당 산출 및 기초서류관리기준 미준수

□ 보험회사는 객관적이고 합리적인 통계자료를 기초로 대수(大數)의 법칙

및 통계 신뢰도를 바탕으로 보험요율을 산출하여야 하고, 산출된 보험

요율은 보험금과 그 밖의 급부에 비해 지나치게 높지 않아야 하며, 동 위험률이 적용된 보험상품의 기초서류 작성 시에는 회사의 기초서류

관리 기준을 준수하여야 하는데도,

◦ 회사의 ‘무배당 삼성화재 ▽▽▽▽ ▽▽▽▽▽’ 등 총 44종의 보험상품에

포함된 ‘중과실 교통사고 피해부상 치료지원금 특별약관’ 등(이하 ‘피부치 특약’)은

“특정 교통사고의 가해자가 검찰에 의해 기소 또는 기소유예된 사고”에 한하여

보험금을 지급하는 등 보장하는 위험을 한정하고 있음에도,

회사는 2020.6.10. 및 2021.3.31. 피부치 특약에 적용되는 위험률을 산출

하면서 ‘기소’ 또는 ‘기소유예’되지 않은 사고 건수까지 포함된 ‘특정

교통사고의 피해자 수’를 기초통계로 사용함으로써, 약관에서 보장하는

위험보다 위험률을 높게 산출하고 관련 보험료를 과대 산정한 사실이

있으며,

◦ 회사의 기초서류관리기준은 기초서류의 작성 원칙 및 내용이 보험 관련

법규에 부합하는지 여부를 확인하도록 정하고 있음에도 이를 소홀히

하여, 피부치 특약 관련 보험상품의 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에

대한 기초서류 확인․검증 점검표의 ‘보험요율 산출기초와 약관상의

보장내용에 부합한가?’라는 점검항목에 ‘적정’으로 기재하고, ‘보험업법 제129조 및

보험업감독규정 제9절 등 보험요율 산출원칙에 부합하게 산출되었는지

여부’라는 점검 항목에 ‘적정’으로 기재하는 등 기초서류관리기준을 지키지

않은 사실이 있음

(2) 선임계리사의 보험요율 검증업무 불철저- 7 -

□ 선임계리사는 기초서류의 내용이 정당한지 충분한 조사와 검증을 통해

확인하고, 회사가 기초서류관리기준을 준수하고 있는지 여부를 점검하여야

하는데도,

◦ 회사의 선임계리사는 상기 피부치 특약이 포함된 총 44종의 보험상품의

기초서류에 대한 검증 작업을 수행하면서, 보험요율 산출을 위해 사용한

기초통계 자료의 적정성 등에 대한 구체적인 검토나 의견 제시 없이

약관상 보장하는 위험과 위험률 산출내용이 일치하지 않음에도 검증

결과를 ‘적정’하다고 기재한 ‘위험률 검증확인서’를 발급하고, 동 위험률이

적용된 상품의 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’ 등 기초서류에 대하

여도 ‘보험약관의 보장내용과 보험료 등 산출내용이 일치’한다고 검증

결과를 기재하는 등 보험요율 검증업무를 소홀히 한 사실이 있음

< 관련 법규 >

- ｢보험업법｣ 제128조의2(기초서류 관리기준), 제129조(보험요율 산출의 원칙)

- ｢보험업법시행령｣ 제71조의4(기초서류관리기준)

- ｢보험업감독규정｣ 제7-75조(생명보험 최적위험률의 산출기준), 제7-76조의2(장

기손해보험의 보험요율 산출기준)

바. 책임준비금 적립의무 위반

□ 보험회사는 결산기마다 장래의 보험금, 환급금 및 계약자 배당금 등의

지급을 위해 적립하여야 하는 금액을 책임준비금*으로 계상하여야 하는데도,

회사는 아래 (1)～(2)와 같이 책임준비금을 과소**하게 계상한 사실이 있음

* 지급준비금, 보험료적립금, 미경과보험료적립금, 계약자배당준비금 등으로 구분

하여 적립

** FY’16 752백만원, FY’17 921백만원, FY’18 676백만원, FY’19 938백만원, FY’20 654

백만원

(1) 회사는 상해·질병으로 인한 사망, 후유장해 등에 따른 장기분할지급

보험금(미지급보험금)에 대한 개별추산 지급준비금의 현재가치를 잘못*- 8 -

산정함에 따라 2016년부터 2020년까지 결산 시 책임준비금을 과소**

하게 계상한 사실이 있음

* “결산기말 시점”의 현재가치로 계산하지 않고 “분할 보험금 지급시점”의 현재가치로

적립

** FY’16 752백만원, FY’17 748백만원, FY’18 646백만원, FY’19 918백만원, FY’20

654백만원

(2) 회사는 보험금이 청구된 일반손해보험에 대한 추산금액(지급준비금) 적립을

누락*하여 2017년부터 2019년까지 결산 시 책임준비금을 과소**하게

계상한 사실이 있음

* 담당자의 착오로 보험금 일부 지급후 잔여 추산 보험금 적립을 누락

** FY’17 173백만원, FY’18 30백만원, FY’19 20백만원

< 관련 법규 >

- ｢보험업법｣ 제120조(책임준비금 등의 적립)

- ｢보험업법시행령｣ 제63조(책임준비금 등의 계상)

- ｢보험업법시행규칙｣ 제29조(책임준비금 등의 계상)

- ｢보험업감독규정｣ 제6-18조(책임준비금의 적립)