[암사망보험금 교통재해사망보험금]암치료중인 피보험자가 교통사고 발생 후 전신암전이로 인하여 사망한 경우 피보험자의 사망이 교통재해로 인한 것인지 여부

기초사실

가. 보험계약의 체결

소외 망 형○○는

(1) 피고 ○○생명보험 주식회사(이하 ‘피고 ○○생명’이라 한다.)와, 1997. 10. 21. 보험기간 10년, 피보험자 형○○, 수익자 사망시 상속인, 보험지급금액 평일 차량탑승중 교통사고 사망시 150,000,000원, 월 보험료 34,500원, 증권번호 38161×××인 ○○○교통상해보험(이하 ‘제1보험’이라 한다)을, 1997. 5. 16. 납입기간 10년, 수익자 사망시 상속인, 월 보험료 123,100원, 증권번호 36093×××이고, 65세에 연금이 개시되고, 특약으로 교통재해사망시 보험금 15,000,000원을 지급하기로 하는 ○○○○연금보험(이하 ‘제2보험’이라 한다.)을,

(2) 피고 ○○○화재보험 주식회사(이하 ‘피고 ○○○화재’라 한다.)와 1995. 9. 29. 보험기간 1995. 9. 29.부터 2005. 9. 29.까지, 피보험자 형○○, 수익자 사망시 상속인, 보험지급금액 평일교통사고로 사망시 60,000,000원, 월 보험료 36,450원, 증권번호 6929500×××인 ○○상해보장보험(이하 ‘제3보험’이라 한다.)을,

(3) 피고 □□생명보험 주식회사(이하 ‘피고 □□생명’이라한다)와 1997. 9. 12. 보험기간 1997. 9. 12.부터 2007. 9. 12.까지, 피보험자 형○○, 수익자 사망시 상속인, 보험지급금액 피보험자 차량탑승 중 교통재해로 사망시 110,000,000원, 월 보험료 44,300원, 증권번호 97091091×××인 무배당 ○○○ 교통안전보험(이하 ‘제4보험’이라한다)을 각 체결하였다.

나. 각 보험계약의 주요 내용

(1) 제1보험 약관은 피보험자인 망 형○○가 보험기간 중 평일에 발생한 차량탑승중 교통사고(교통재해)로 인하여 사망시에 상속인들에게 보험금 150,000,000원을 지급하도록 되어 있고, 피보험자가 재해 이외의 원인으로 사망한 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 지급하고 계약은 더 이상 효력이 없다고 규정하고 있다. 제2보험 약관 중 재해사망특약은 위 형○○가 연금지급개시 전 교통재해로 사망할 경우 상속인들에게 150,000,000원을, 피보험자가 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해 중 교통재해 이외의 재해로 사망하였을 때는 일반재해사망보험금을 지급하도록 되어 있고, 위 제 1, 2보험약관별표2(재해분류표)는 ‘재해’란 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 약관에 규정하고 있는 재해분류표에 해당되는 것을 말한다고 규정하고 있다.

(2) 제3보험 약관은 위 형○○가 대한민국 내 또는 국외에서 평일교통사고로 상해를 입고 그 직접결과로서 피해일로부터 180일 이내에 사망하였을 때 상속인들에게 60,000,000원을 지급하도록 되어 있고, 피보험자의 뇌질환, 질병 또는 심신상실의 사유로 생긴 손해는 보상하지 아니하고, 계약이 회사의 책임없는 사유로 무효, 해지 또는 효력상실될 경우에는 별표2에서 정한 해지환급금을 지급한다고 규정되어 있다.

(3) 제4보험 약관은 위 형○○가 차량탑승 중 별표2(차량탑승중 교통재해분류표)에서 정하는 교통재해에 의한 사고를 직접적인 원인으로 사망시 일시금으로 110,000,000원을 지급하고, 이 보험에서 담보하지 않는 사망을 원인으로 피보험자가 사망하였을 때는 책임준비금을 지급하고 계약은 소멸하도록 규정되어 있다.

다. 이 사건 사고 및 사망 경위

(1) 소외 조○○은, 1999. 10. 20. 14:00경 서울 ○○구 ○○본동 27에 있는 마을버스 종점지역인 도로에서 □□○○운수 주식회사의 서울 ××사 ××××호 마을버스를 운전하여 회차하던 중 후방을 잘 살피지 않고 속도미상으로 후진하다가, 당시 위 도로를 직진하던 위 형○○가 운전하는 서울 ××나 ××××호 세피아 승용차의 좌측 뒷문짝을 들이받는 교통사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 일으켰다.

(2) 위 사고로 위 형○○의 승용차는 운전석 뒷문짝의 중앙 부분이 15cm 정도가 움푹 들어가게 파손되었고, 위 형○○는 1999. 11. 10.경 서울 ○○구 ○○동 37-3에 있는 ○○카센터에 가서 소외 노○○에게 파손된 문짝을 펴달라고 하여, 그 수리비로 15만원 정도를 주었다.

(3) 한편 위 형○○는 이 사건 사고 5개월 전인 1999. 6. 1. □□백병원에서 십이지장 팽대부암으로 췌두십이지장절제술을 받은 후 전신항암치료와 매월 주기적으로 추적검사를 받고 있었고, 이 사건 사고 3개월 후인 2000. 1. 25.경부터 배부통증 및 하반신마비 등을 이유로 치료받다가, 암전이가 있는 척추의 붕괴로 하반신 마비가 오고, 결국 2000. 7. 20. 다발성 장기부전으로 사망하였다.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.