[암보험금 암입원급여금]요양병원에 입원한 기간 중 압노바나 헬릭소를 투여하지 않은 기간이 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원기간”에 해당하는지 여부

기초사실

가. 원고는 자신을 종피보험자 및 수익자로 하여 피고와 1991. 8. 16. ① ○○○암보험(이하 이 사건 제1보험이라 한다)을, 1995. 3. 16. ② ○○○○암보험(이하 이사건 제2보험이라 한다)을 각 체결하였는데, 이 사건 각 보험의 계약내용에 의하면 보험기간중 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때에는 암진단급여금을, 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 암수술급여금을, 암의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원시 3일 초과 1일당 이 사건 제1보험금은 금 6만 원을, 이 사건 제2보험은 금 10만 원을 암입원 급여금으로 지급하기로 되어 있다.

나. 원고는 2002. 12. 27. 서울○○병원에서 위말트 림프종으로 진단을 받고 별지 입원 기간 및 보험금미지급일수의 계산표와 같이 2003. 1. 12.부터 2003. 1. 22.까지는 서울○○병원에 입원을 하여 제균치료를 받았으며, 그 이후 2003. 2. 5.부터 2003. 8. 5.까지 3차례에 걸쳐 ○○요양병원에 입, 퇴원을 하면서 주 3회 압노바라는 주사제를 투여받았는데, 피고는 암진단에 대하여는 암진단급여금을, 서울○○병원 및 ○○요양병원에 입원한 기간 전부에 대하여는 암입원급여금을 지급하였다.

다. 그러나 피고는 2003. 9. 26.부터 2004. 1. 7.까지 총 104일을 ○○요양병원에 입원한 원고에 대하여 종전의 입장을 바꿔 위 입원기간 중 압노바(ABNOBA)나 헬릭소(HELIXOR)를 투여받지 않은 59일에 대하여는 위 보험사유인 ‘암의 치료를 직접목적으로 입원한 것’에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 않았고, 그 이후 원고에게 결장용종이 발견되어 그 제거수술을 받기 위하여 2004. 1. 7부터 같은 달 9.까지, ‘중복병터악성신생물’로 추정되어 2004. 3. 24.부터 같은 달 29.까지 각 서울○○병원에 입원한 기간에 대해서는 전액 보험금을 지급하였으나, 그 외의 기간에 대해서는 ○○요양병원이나 ○○요양병원에 입원한 기간 및 2004. 9. 20. 서울○○병원에서 위암이 재발되었다고 진단받은 후 다시 ○○요양병원에 입원한 기간 중 압노바 및 헬릭소를 투여받은 기간에 대해서만 암입원급여금을 지급하고, 나머지 216일의 입원기간에 대해서는 위 보험사유로 인정하지 않는다는 이유로 그에 해당하는 보험금을 지급하지 않았다.