[암입원급여금 암보험금]종양이 잔존하지 않은 상태에서 암치료의 후유증을 완화하고 종양의 재발을 방지하기 위해 요양병원에서 입원치료를 받은 경우 암 치료를 직접목적으로 하는 입원으로 볼 수 있는지 여부

기초사실

가. 피고의 부(父)인 소외 박○○은 1999. 2. 25. 원고와 사이에 피보험자 및 상해수익자를 피고로 하여 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 피고는 2001. 9. 7. ○○대학교병원에서 소아암의 일종인 횡문근육종(橫紋筋肉腫) 진단을 받고, 같은 달 28. 위 병원에서 종양 일부절제수술을 받았으며, 잔존종양을 제거하기 위하여 2001. 8. 29.부터 2004. 1. 7.까지 위 병원에서 약 26회의 항암치료를 포함한 입원 및 통원치료를 받았고, 원고는 2001. 9. 15.부터 2004. 4. 8.까지 사이에 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암진단 급여금 20,000,000원, 암수술 급여금 12,000,000원, 수술비 2,4000,000원, 입원치료비 54,520,000원, 통원치료비 22,380,000원 합계 111,300,000원의 보험금을 지급하였다.

다. 피고는 종양절제수술 직후에는 횡문근육종의 임상병기(臨床病期)에 의할 때 Group Ⅲ군(수술부위에 병소 조직이 아직 남아 있는 상태)에 해당하였으나, 2003. 12.경 실시한 MRI 검사결과에 의하면, 피고에게는 종양이 잔존하고 있지 아니하고, 2004. 3. 5. 현재까지도 종양이 재발하지 아니한 상태이다.

라. 피고는 ○○대학교병원에서 마지막 항암치료를 받은 2003. 12. 1. 이후인 2004. 1. 7.부터 같은해 2. 29.까지 54일간 남양주시 ○○면 소재 □□요양병원에 입원하여 식이요법, 심리치료 및 물리치료를 받았고, 피고의 모(母)인 소외 김○○는 피고의 법정대리인 자격으로 같은 해 1. 26. 원고에게, 위 □□요양병원에의 입원이 이 사건 보험약관 제10조 제1항 제11호 소정의 암입원비 지급사유에 해당한다고 주장하며 발표 1.의 나.의 11의 기준에 따라 계산한 보험금 10,800,000원{= 54일(입원일수) × 200,000원(계약금액 20,000,000원의 1%)}의 지급을 청구하였으나, 원고가 위 병원에 입원하여 받은 치료는 암의 직접치료로 보기 힘들다는 이유로 보험금의 지급을 거절하자, 위 김○○는 같은 해 4. 7.부터 5. 21.까지 금융감독원에 4차례에 걸쳐 금융분쟁조정신청을 하였고, 같은 해 5.경에는 금융감독원에 진정서를 제출하는 등 현재까지 원고에 대하여 위 보험금을 청구하고 있다.

마. 이 사건 보험약관 제10조 제1항 제11호는 ‘암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 입원하였을 때’를 암입원비의 지급사유로 규정하고 이고, 제11조 제1항은 ‘이 계약에 있어서 입원이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자에 의하여 암으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 원고가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말한다’고 규정하고 있다.