보험사 자문의(諮問醫) 운영관련 개선방안 마련 -금융위원회

- 보험사 자문의(諮問醫) 운영관련 개선방안 마련 -

- 고령층 등 금융취약계층 보호 강화를 위한 금융소비자보호모범규준 개정 -

Ⅰ. 추진배경

□ 그간 금융위는 금융소비자 보호를 위해 금융회사 판매 · 영업행위 규제강화 등 다양한 제도개선 노력을 지속해 왔음

ㅇ 그러나, 금융소비자 시각에서는 불합리한 관행이 여전히 잔존하고 있으며 실제로도 피해사례 · 민원발생이 지속 증가하고 있는 실정

ㅇ 특히, 금융에 대한 이해도가 떨어지고 접근기회가 상대적으로 부족한 고령층 등 취약계층의 피해가 반복적으로 나타나고 있는 상황임

□ 이에 금융위는 지난 8월 불합리한 금융관행을 집중 발굴 · 개선하기 위해 이를 전담할 한시기구인 금융소비자보호기획단을 설치하고

ㅇ 민원분석, 실태조사 등 다양한 채널을 활용하여 금융권역별 불합리한 금융관행 발굴 및 개선작업을 추진하고 있음

* ①최근 3년간 금감원 접수 민원 251,000건, ②6개 권역별(은행 · 금투 · 생보 · 손보 · 여전 · 중소) 작업반의 최근 3년간 금융회사 민원(총 257,000건), ③총 7,600명(일반국민 3,000명, 업권별 3,000명, 취약계층 1,600명)대상의 잠재 불만 조사(‘한국갤럽’ 조사중) 등

□ 금번 개선과제는 소비자단체, 언론 등에서 제기한 이슈를 중심으로 조기에 개선될 필요가 있는 과제로 선정하였으며, 향후 2차례에 걸쳐 매주 개선과제를 발표할 계획

ㅇ 이 중 ① 보험회사 자문의(諮問醫) 제도 개선 ② 고령층 등 금융 취약계층 보호 강화를 위한 금융소비자보호모범규준 개정 등 2개 과제를 우선적으로 추진

Ⅱ. 주요내용

1. 보험회사 자문의(諮問醫) 제도 개선

가. 현황 및 문제점

□ 보험사의 자문의 선정에 객관성이 부족하여 보험사에 유리한 자문을 제공하는 등 계약자의 권익을 침해할 여지

* 자문의가 환자를 직접 진료하지 않고 보험사가 제출한 환자의 진료기록만을 토대로 자문을 하고('13.10.8일, SBS 등) 자문업무가 일부 자문의에게 편중되어 자문업무만으로 고소득을 올리는 자문의도 존재하는 실정

□ 보험사에 자문을 했던 자문의가 보험금 관련 소송시 법원 감정의로도 참여하는 ‘이중 자문’으로 자문의 객관성 · 공정성이 담보되지 않는다는 지적도 제기

* ’12년 기준 손보사(14개사) 자문의 중 30%인 128명이 법원 감정의로 참여(’13.11.1일자 연합, 머니투데이, 경향신문 등)

□ 아울러, 보험사 및 보험협회의 자문의 운영 및 관리 감독을 위한 내부 규율도 미비한 실정

나. 개선방안

1) ‘諮問醫 풀(pool system)’ 운영 등을 통해 중립성 강화

ㅇ (손해보험업) 협회內 의료심사위원회가 보다 중립적으로 자문을 수행할 수 있도록 심사위원 선정 등을 담당할 별도의 자문위원회를 외부인사(소비자 단체, 보험업계, 의료계 등)로 구성 · 설치

* 손보협회는 ’87년부터 의료심사위원회(현재 29명의 전문의로 구성)를 운영, 보험사에서 자체 처리하기 어려운 건에 대한 의료자문을 수행하고 있음

ㅇ (생명보험업) 협회와 주요 전문 의학회*간 업무협약을 맺고 분야별 자문의 풀(pool)을 구성

* 생명보험 관련 의료자문 사례가 많은 병리의학회, 외과의학회, 내과의학회, 신경외과의학회, 암의학회 등

- 보험사가 필요시 ‘자문의 풀(pool system)’에서 임의추출된 의사로 하여금 자문을 맡도록 하여 자문 객관성 제고

ㅇ (공통) 보험사는 의료심사 자문 업무 처리현황*을 매 반기별로 금감원에 보고, 협회는 이를 통합, 공시하여 투명성 확보

* 자문건수 · 자문수수료 등 자세한 공시항목은 협회가 자율 결정

- 또한 자문의 현황을 법원과 실시간으로 공유하여(명단 변경시마다 통지) ‘이중 자문’ 발생을 미연에 방지