[암보험금 고지의무위반 보험계약해지]고지의무 위반사항과 보험금 지급사유간의 인과관계 인정 여부

[암보험금 고지의무위반 보험계약해지]고지의무 위반사항과 보험금 지급사유간의 인과관계 인정 여부

◇ 서울지방법원 2001. 3. 14. 선고 2000나52485

피보험자가 치료한 병인 장액성중이염과 편위된비중격이 비록 의학적인 인과관계에서 비인강암과 직접적인 연관성은 없지만 귀와 코는 신체구조상으로도 상당히 근접한 거리에 위치해 있고, 생리적으로도 귀와 코 부분은 서로 밀접한 관계에 있으며, 피보험자가 비인강암 판정을 받은 시기는 계약일로부터는 암발생으로 인한 이 사건 보험계약에 기한 보험급여를 받을 수 있는 90일로부터 단 1일이 지난 91일째였고, 장액성중이염이 비인두암의 초기증상일 수 있고 피보험자가 이 사건 보험계약을 체결할 당시에 이미 비인두암에 걸려있었을 개연성이 높은 점등을 고려한다면 이는 약관상의 ‘고지의무위반이 보험사고에 영향을 미친 것’이라고 봄이 상당하다 할 것이다.

기초사실

다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1내지 4, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5 내지 7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9, 10호증, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1 내지 5, 을 제4 내지 7호증, 을 제8호증의 1 내지 20, 을 제9호증의 각 기재와 증인 백○○, 김○○의 각 증언, 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과에 변론의 전취지를 종합하여 인정할 수 있고, 이에 반하는 갑 제12호증은 이를 믿지 아니하고, 달리 반증이 없다.

가. 원고는 1997. 9. 10. △△생명보험 주식회사(2000. 6. 30. 피고회사에 합병되었다, 이하 소외 회사라고 한다)와 교통재해사망, 일반사망, 암으로 인한 사망, 암 발생 등을 보험사고로 하고, 만기일 2039. 9. 10., 보험기간 42년, 납입회수 120회, 주 피보험자 원고의 자 소외 윤○○, 수익자 원고, 월 보험료 금 58,000원, 보험사고가 발생할 경우 주계약 20,000,000원, 암종합보장특약에 따른 금 10,000,000원, 입원특약에 따른 20,000,000원을 소외 회사가 원고에게 지급하기로 하는 ‘○○보장보험’계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다.)을 체결하였는데 그 주요 약관내용은 아래와 같다.

(1) 제4조[암의 정의 및 진단확정] 암이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말하는데 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다.

(2) 제6조 [계약의 효력] 소외 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때로부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 지고, 다만 암에 대하여는 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음날을 책임개시일로 하여 그 날로부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 진다.

(3) 제12조 [보험금의 지급사유] 소외 회사는 제6조에 정한 책임개시일 이후에 보험기간중 암으로 진단 확정되었을 때 수익자에게 약정한 보험금을 지급한다.

(4) 제16조 [가입자의 고지의무] 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고(고지의무라 한다), 만약 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유발생에 영향을 미치는 위 고지의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 원고는 계약을 해지할 수 있으며, 단 위 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 소외 회사가 증명하지 못한 경우에는 해당 보험금을 지급한다.

나. 이 사건 보험계약 체결 당시의 보험청약서에는 보험계약자인 원고가 보험자인 피고에게 알려야 할 고지 의무에 대한 설문이 있었고, 그 설문 내용인 ‘청약일로부터 과거 5년이내에 의료기관의 검사결과 건강상의 이상이 있다는 진단 또는 치료, 수술, 입원하신 적이 있거나, 과거 치료한 질병으로 인하여 정기검진을 받았거나 또는 약국 등에서 치료를 목적으로 10일이상 지속적으로 약을 복용하신 적이 있습니까? 또는 현재 약을 복용하고 있거나 약물 또는 알콜등의 중독증상이 있습니까?’라는 내용에 대하여 원고는 ‘없다’라고 답변하였다.

다. 이 사건 보험계약의 피보험자인 윤○○은 계약일로부터 12일 이후인 1997. 9. 22. △△병원에서 MRI 검사상 비인강혈관섬유종으로 의심되어 정밀진단을 권유받고 1997. 11. 26. ○○병원 이비인후과에 입원하여 조직검사를 시행한 결과, 1997. 12. 9. 최종적으로 비인강암 판정을 받았다 (암으로 판정 받은 일시가 1997. 11. 26.이라는 원고의 자백은 갑 제3호증의 2, 4의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면, 원고가 ○○병원에서의 검사일인 1997. 11. 26.을 검사결과 판정일인 같은 해 12. 9.로 혼동하여 잘못 진술한 사실을 인정할 수 있으므로 진실에 반하고 착오로 인한 것이어서 제 1심 2차 변론기일에 한 취소의 의사표시에 따라 적법하게 취소되었다)

라. 원고는 이 사건 보험계약 체결일인 1997. 9. 10.에 제1회 보험료를 납입한 이래 총 7회에 걸쳐 보험료를 납입하였다.

마. 원고는 1998. 2. 20. 소외 회사에게 윤○○이 위와 같이 비인강암 진단을 받았다면서 이 사건 보험금 청구를 하였으나 소외 회사는 1998. 3. 27. 원고에게 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약의 해지의 의사표시를 통보하였고, 이 사건 보험계약의 해지에 따른 해약환급금 406,000원을 원고의 구좌로 송금하여 주었다.