[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 385]서울고등법원 2016. 10. 28. 선고 2015나2071816(반소) 판결 [보험금]

서울고등법원 2016. 10. 28. 선고 2015나2071816(반소) 판결 [보험금]

주 문

1. 제1심 판결 중 아래에서 지급을 명하는 돈에 해당하는 반소원고 패소 부분을 취소한다.

반소피고는 반소원고에게 220,000,000원 및 이에 대하여 2015. 1. 28.부터 2016. 10. 28.까지는 연 7.25%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 반소원고의 나머지 항소를 기각한다.

3. 소송총비용은 반소피고가 부담한다.

4. 제1항의 금원지급부분은 가집행할 수 있다.

반소 청구취지 및 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 반소피고는 반소원고에게 220,000,000원 및 이에 대하여 2015. 1. 28.부터 제1심 판결 선고일까지는 연 7.25%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

(반소피고는 반소원고를 상대로 의정부지방법원 2015가합1373호로 채무부존재확인의 본소를 제기하였다가 2015. 9. 3. 본소를 취하하였다.)

이 유

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

1) B은 2011. 10. 12. 반소피고와 사이에 별지 목록 제1항 기재와 같은 내용의 무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1106(이하 '이 사건 제1 보험'이라고 한다) 계약을 체결하였다.

2) 반소원고는 2014. 4. 7. 반소피고와 사이에 별지 목록 제2항 기재와 같은 내용의 무배당 알파Ⅵus보장보험1404(이하 '이 사건 제2 보험'이라고 하고, 이 사건 제1, 2 보험을 합하여 '이 사건 각 보험'이라고 한다) 계약을 체결하였다.

나. 보험약관의 규정

1) 이 사건 제1 보험 보통약관의 주요 내용은 다음과 같다.

2) 이 사건 제2 보험 보통약관 및 일반상해사망보장 특별약관의 주요 내용은 다음과 같다.

3) 반소피고의 보험계약대출이율은 연 5.0 ~ 9.5%이다.

다. C의 사망

1) B은 반소원고와 약 3년간 동거하면서 남양주시 D 소재 'E식당'을 함께 운영하다가 2014. 9.경 혜어지게 되면서 동업관계도 청산한 사이이다.

2) B은 2014. 11. 1. 20:10경 위 E식당에서 반소원고의 아들인 C가 "3년 동안 엄마고생만 시키고 해준 게 뭐있냐?"고 따졌다는 이유로 시비가 되어 C와 서로 멱살을 잡아 밀치고 바닥에 넘어지는 등 몸싸움을 하였다.

3) C는 2014. 11. 1. 22:00경 위 E식당에서 일을 마치고 귀가하던 중 갑자기 가슴에 통증을 느끼고 숨을 쉬기 어려워 남양주시 F 소재 G병원 응급실에 내원하여 뇌 CT 촬영 및 심전도 검사 등을 받았다. C는 2014. 11. 2. 01:10경 위 병원 중환자실에 입원하여 치료를 받던 중 같은 날 01:40경 갑자기 상태가 악화되었고, 재시행한 심전도검사에서 급성심근경색이 의심되어 기관삽관 후 심폐소생술을 시행하며 인근의 한양대학교 구리병원으로 전원하였으나, 2014. 11. 2. 03:05경 사망하였다.

라. 반소원고의 보험금 청구

반소원고는 C의 법정상속인으로서 2014. 11. 11. 반소피고에게 이 사건 각 보험에 따른 사망보험금을 청구하였다.

마. 관련 형사 사건의 경과

1) B은 "피해자(C, 이하 같다)의 멱살을 잡고 밀어 넘어뜨린 다음 피해자의 배 위에 올라타 주먹으로 이마 부위를 수회 내려치고, 피해자가 일어나자 다시 멱살을 잡아 흔들며 밀어 넘어뜨린 다음 피해자의 배 위에 올라타 한 손으로 피해자의 멱살을 잡은 채 팔꿈치로 피해자의 가슴 부위를 수회 짓누르고 주먹으로 가슴을 수회 내려치는 등 피해자를 폭행하고, 이로 인하여 피해자로 하여금 2014. 11. 2. 04:00경 구리시 경춘로 153 소재 한양대학교 구리병원에서 급성심근경색으로 사망에 이르게 하였다"는 폭행치사의 범죄사실로 기소되어 제1심에서 무죄 판결을 선고받았으나, 항소심에서 유죄판결을 선고받았고(서울고등법원 2016. 2. 17. 선고 2015노2245 판결), 대법원에서 B의 상고가 기각되어 위 판결은 그대로 확정되었다(대법원 2016. 5. 12. 선고 2016도3950 판결).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1 내지 6호증, 을 제8호증의 4, 14, 을 제9호증의 3, 을 제10호증(가지번호 있는 경우 별도의 표시 없으면 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 청구원인에 관한 판단

1) 주장 요지

가) 반소원고

C는 급격하고도 우연한 외부의 요인, 즉 B이 C에게 가한 극심한 폭행이 중대하고도 직접적인 원인이 되어 사망에 이르게 된 것이다. 따라서 반소피고는 이 사건 각 보험의 보험수익자인 반소원고에게 이 사건 제1 보험계약에 따른 사망보험금 20,000,000원, 이 사건 제2 보험계약에 따른 사망보험금 200,000,000원, 합계 220,000,000원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나) 반소피고

C는 상해로 인하여 사망한 것이 아니라 급성심근경색이라는 질병으로 인하여 사망한 것이므로, 이 사건 각 보험계약에서 정한 '급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 그로 인하여 사망한 때'에 해당하지 아니한다. 따라서 반소피고는 반소원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 사망보험금을 지급할 책임이 없다.

2) 판단

가) 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 '외래의 사고'라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다. 한편 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적 · 자연과학적 인과관계가 아니라 사회적 · 법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 보험약관에 정한 '우발적인 외래의 사고'로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이나, 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있어야 한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결 참조).

나) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건을 살피건대, 앞서 인정한 사실 및 을 제3 내지 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, C는 B의 폭행이라는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 사망하였고, B의 폭행과 C의 사망 사이에 상당한 인과관계가 있다고 봄이 타당하고, 사망 당시 C가 동맥경화증을 앓고 있었고 그와 같이 지병이 사망결과에 영향을 주었다고 해서 B의 폭행과 C의 사망 사이에 상당인과관계가 없다고 할 수는 없다.

① C는 B과 몸싸움을 한 뒤로 가슴 부위의 통증과 어지럼증을 느꼈고, 그로부터 3시간이 채 지나기 전에 병원에 내원하여 계속적으로 가슴 부위 통증을 호소하였으며, 그 후 병세가 계속 악화되어 결국 2014. 11. 2. 03:05경 급성심근경색으로 사망하였다. 한편 급성심근경색이란 심장동맥경화 및 혈전 형성 등으로 혈관 내강이 좁아지거나 폐색되면서 혈액 흐름에 장애가 발생하면서 심근의 손상 및 괴사가 형성되는 질병을 말하며, 급성 사망의 흔한 원인이다.

② C는 B과의 몸싸움 이전에는 위와 같은 통증을 호소하거나 가슴 부위 등에 외상을 입을만한 사정이 없었다.

③ 싸움이나 외력에 의한 손상은 혈관 내에 혈전을 형성시키는데, 이는 급성심근경색의 사망 경과를 악화시키거나 촉진시키는 인자로 작용한다.

④ 법의관 J, K은 C가 평소 심장질환을 앓고 있었고, 사망하기 전 B과의 상호 폭행으로 인해 혈압이 높아져 심장부위에 무리가 가해졌으며, 이에 동맥 부위가 완전히 막혀 정상적인 혈액순환이 되지 않은 것이 사인이라는 소견을 밝혔다.

⑤ C에게 위와 같은 심장계통의 질환이 있었고, 그 지병이 C의 사망 결과에 적지 않은 영향을 주었다고 하더라도, 각종의 장기와 신경이 밀집되어 있어 인체의 가장 중요한 부위를 점하고 있는 흉부에 대한 강도의 타격은 생리적으로 중대한 영향을 줄 뿐만 아니라 신경에 자극을 줌으로써 이에 따른 쇼크로 인해 C를 사망에 이르게 할 수 있고, 더욱이 그 가격으로 급소를 맞을 때에는 더욱 그러하다. 그런데 B이 화가 난 상태에서 C의 멱살을 잡고 그 위에 올라타 C의 이마 및 가슴 부위를 주먹으로 여러 차례 내리치고 C가 그 이후부터 가슴의 통증을 호소하여 병원 내원 중 사망에 이른이 사건에서 그 폭행의 정도는 결코 가볍지 않았던 것으로 보인다.

⑥ B에 대한 형사 사건 항소심에서 "피고인의 피해자에 대한 폭행과 피해자의사인인 급성심근경색의 발병 사이에 상당한 인과관계가 있다고 봄이 타당하다"는 이유로 폭행치사죄가 유죄로 인정되었고, 위 판결은 그대로 확정되었다.

다) 따라서 반소피고는 반소원고에게 특별한 사정이 없으면, 이 사건 제1 보험계약에 따른 사망보험금 20,000,000원, 이 사건 제2 보험계약에 따른 사망보험금 200,000,000원, 합계 220,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 반소피고의 보험금 감액 주장에 관한 판단

1) 반소피고의 주장 요지

이 사건 제1 보험 보통약관 제18조 【그 ②항 및 이 사건 제2 보험 보통약관 제4조□항은, 각 보험계약 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해, 즉 기왕질병 후유장해에 해당되는 보험금은 이미 지급받은 것으로 간주하여 차감한다고 규정하고 있다. 따라서 반소원고가 구하는 사망보험금 총액 중 망인의 기왕증(심장동맥경화증)의 사망관여도 비율 80~90%에 해당되는 돈은 차감되어야 하고, 반소피고는 B의 폭행의 사망관여도 비율 10~20%에 해당하는 사망보험금만 지급할 의무가 있다.

2) 기본 법리

상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 보험사고가 발생하기 전에 피보험자가 고지의무에 위배하여 중대한 병력을 숨기고 보험계약을 체결하여 이를 이유로 보험자가 상법의 규정에 의하여 보험계약을 해지하거나, 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 따로 있는 경우를 제외하고는 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 없다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752 판결 참조).

또한, 기왕장해 감액규정과 같이 후유장해보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라거나, 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없어, 보험계약자나 대리인이 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 기왕장해 감액규정을 명시 · 설명할 의무가 있고(대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917 판결 2) 참조), 보험자가 이러한 보험약관의 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2015. 11. 17. 선고 2014다81542 판결 참조).

3) 판단

가) 위 법리에 비추어 이 사건을 살피건대, 앞서 든 증거에 의하면, 이 사건 제1보험 보통약관 제18조 ⑧ ②항 및 이 사건 제2 보험 보통약관 제4조 [그항이 아래와 같이 규정되어 있는 사실, C가 사망 당시 동맥경화증 등을 앓고 있었던 사실 등은 인정된다.

나) 그러나 반소원고는 이 사건 제1 보험 보통약관 제17조 ①항에 따른 사망보험금 2,000만 원의 지급을 구하고 있는데, 이 사건 제1 보험 보통약관 제18조 ⑧ ②항은 위 보통약관 제17조 ②항의 '고도후유장해보험금' 또는 ③항의 '일반후유장해보험금' 지급에 관하여 적용되는 세부 규정임은 그 문언이나 규정 체계상 분명하다. 또한, 반소원고는 이 사건 제2 보험의 일반상해사망보장 특별약관 제1조에 따른 사망보험금 2억 원의 지급을 구하고 있는 반면, 이 사건 제2 보험의 보통약관 제4조 폰그항은 위 보험 보통약관 제3조 ①항의 '고도후유장해보험금' 또는 ②항의 '일반후유장해보험금' 지급에 관하여 적용되는 세부 규정임은 그 문언이나 약관 규정 체계상 분명하다.

따라서 반소원고의 이 사건 사망보험금 청구에 이 사건 제1 보험 보통약관 제18조의 【J ②항 또는 이 사건 제2 보험 보통약관 제4조 폰그항이 적용됨을 전제로 한 반소피고의 주장은 받아들일 수 없다.

다) 더구나 반소피고가 든 위와 같은 약관 내용을 보면, '추가적인 후유장해'가 발생한 경우 '최종 후유장해상태'에 해당하는 보험금에서 '기존 후유장해'로 인한 보험금을 감액한다는 취지인데, '후유장해'란 질병이나 상해, 산재 등의 원인으로 인해 치료 후에도 질병이 완치되지 못하거나 이전과 같은 노동력을 사용할 수 없는 상태를 의미하는 것이므로, 위 약관 규정의 '추가적인 후유장해' 또는 '최종 후유장해'가 '상해를 입고 그 직접 결과로써 사망의 결과가 발생한 경우'까지 포함한다고 볼 수는 없다.

반소피고가 들고 있는 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결의 경우, 상해보험의 보통약관에 『피보험자가 약관 소정의 상해를 입고 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 '약관 소정의 상해가 중하게 된 경우' 보험자는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다』 는 내용이 규정되어 있었던 사안으로3), '약관 소정의 상해가 중하게 되어 사망의 결과에 이르게 된 경우'를 '약관 소정의 상해가 중하게 된 경우'에 포함시킬 수 있으므로 위 약관을 적용할 수 있다는 취지이다. 따라서 반소피고가 이 사건에서 드는 약관의 내용과는 그 문언 내용이나 규정 체계가 전혀 다르므로, 이 사건에 적용할 수 없다4).

라) 설령 반소피고가 드는 위와 같은 약관이 기왕의 질병과 상해가 경합하여 사망에 이른 경우 사망보험금 지급에 관하여도 적용될 수 있다고 보더라도, 이와 같은 내용을 명시 · 설명할 의무가 있는 보험자로서는 위 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없는데, 반소피고가 제출한 갑 제6 내지 11호증의 각 기재만으로는, 이 사건 각 보험계약 체결 당시 위 약관의 내용이 기왕의 질병과 상해가 경합하여 사망의 결과가 발생한 경우에도 적용될 수 있다는 점이 충분히 명시 · 설명되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(어느 정도의 명시나 설명이 이루어졌다고 하더라도, 일반적인 보험금 지급제한 사항이나 후유장해보험금 지급에 있어 기왕 후유장해가 있는 경우 그 보험금이 감액된다는 등의 약관에 관한 명시 · 설명만 이루어진 것으로 보일 뿐, 기왕의 질병과 상해가 경합하여 사망에 이른 경우 사망보험금이 감액된다는 내용까지 명시 · 설명되었다고는 볼 수 없다).

4) 소결

결국, 반소피고의 보험금 감액 주장은 어느 모로 보나 받아들일 수 없다.

다. 소결론

따라서 반소피고는 반소원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 사망보험금 합계 220,000,000원 및 이에 대하여 반소원고가 보험금을 청구한 2014. 11. 11.(갑 제5호증의 기재)부터 3일이 경과한 날 이후로서 반소원고가 구하는 2015. 1. 28.부터 반소피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 당심 판결선고일인 2016. 10. 28.까지는 반소원고가 구하는 보험계약대출이율 연 7.25%(보험계약대출이율 연 5.0% ~ 9.5%의 평균치로서 반소피고도 위 이율에 관하여는 명시적으로 다투고 있지 아니하다), 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면, 반소원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심 판결의 반소원고 패소 부분 중 이와 결론을 일부 달리한 부분은 부당하므로, 반소원고의 항소를 일부 받아들여 이를 취소하고, 반소피고에 대하여 당심에서 인정한 위 돈의 지급을 명하며, 제1심 판결 중 나머지 부분은 정당하므로 이에 대한 반소원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 

판사 

김인겸 

판사 

하상혁 

판사 

신종오 

목록

1. 이 사건 제1 보험

보험종목 : 무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive1106

증권번호 : H

보험기간 : 2011. 10. 12.부터 2031. 10. 12.까지

보험계약자 : B

피보험자 : C

피보험자 사망 시 보험수익자 : 법정상속인

보험가입금액 : 일반상해사망후유장해 20,000,000원

2. 이 사건 제2 보험

보험종목 : 무배당 알파Plus보장보험1404

증권번호 : I

보험기간 : 2014. 4. 7.부터 2084. 4. 7.까지

보험계약자 : 원고

피보험자 : C

피보험자 사망 시 보험수익자 : 법정상속인

보험가입금액 : 일반상해사망 200,000,000원

끝.

1) [별표1(보험금을 지급할 때의 적립이율 계산)]에서는 '보험계약대출이율'을 일반후유장해보험금(특별약관이 부가된 경우 특별약관의 보험금 포함)을 지급할 때의 지급이자로 보고 있다.

2) 위 대법원 판결의 사안에서 문제가 된 보험계약은, '보험기간 중 발생한 상해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 후유장해보험가입금액에 장해지급률을 곱하여 산출한 금액을 보험금으로 지급하는 내용의 계약'으로, 그 상해사망 및 후유장해 특별약관 제3조 제8항에는, '그 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 후유장해로서 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해가 있었던 피보험자의 동일 신체 부위에 또다시 후유장해가 발생하였을 경우에는 기존 후유장해에 대한후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감한 나머지 금액을 지급한다'고 규정되어 있었다. 위 대법원 판결의 경우 기왕장해 감액 약관의 내용 자체는 이 사건과 유사하나, 이 사건과 달리 '사망보험금'이 아니라 '후유장해보험금' 감액 여부가 쟁점이 된 사안으로, 기왕장해 감액 약관이 명시 ·설명되었다면 '후유장해보험금'이 아닌 '사망보험금' 지급액 산정에 있어서도 위와 같은 내용의 약관이 당연히 적용됨을 전제로 한 판결로 볼 수는 없다.

3) 위 대법원 2002다564 판결 사안의 정확한 약관 내용은 다음과 같다(위 대법원 판결의 환송전 원심 판결문 및 환송후 원심 판결문 참조).『보통약관 제29조(다른 신체상해 또는 질병의 영향)① 피보험자가 3.에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 3.에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 3.에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.』

4) 한편 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결과 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결의 경우, 위 대법원 2002다564 판결의 사안과 비슷한 내용의 약관이 있었던 사안인데, 위 각 대법원 판결 모두 위와 같은 약관이 있는 경우 '후유장해보험금'을 감액할 수 있다는 취지이다.