[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 368]부산지방법원 2019. 5. 1. 선고 2018나52877 판결 [보험금]

부산지방법원 2019. 5. 1. 선고 2018나52877 판결 [보험금]

주 문

1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 1,100만 원과 이에 대하여 2017. 3. 25.부터 2017. 10. 10.까지는 연 6%, 2017. 10. 11.부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 기초사실

가. 당사자들의 관계

피고는 망 C(이하 '망인'이라 한다)와 아래와 같은 보험계약을 체결한 보험자이다. 원고는 망인의 자녀이자 상속인 중 1인이다.

나. 보험계약의 체결

1) 망인은 2008. 5. 28. 피고와 피보험자를 망인, 사망수익자를 법정상속인으로 하여 상해사고로 사망하였을 경우 피고가 보상하는 내용의 별지 목록 기재와 같은 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 이 사건 보험계약의 보상내역에 따르면 '일반상해사고로 사망'시 기본계약에 따른 1,000만 원과 '일반상해의료비' 한도 100만 원 합계 1,100만 원(이하 '이 사건 사망보험금'이라 한다)을 보상하도록 정하고 있다.

3) 이 사건 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련이 있는 부분은 다음과 같다.

다. 망인의 사망

1) 망인은 2016. 7. 15.부터 요추부위 신경관의 추간판협착증으로 인하여 부산 연제구 소재 D병원에 입원하여 치료를 받고 있었는데, 2016. 8. 1.경 MRI 촬영으로 발견된천골(엉치뼈) 부위의 상세불명의 골절(이하 '이 사건 골절'이라 한다)로 인해 장골 나사고정술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 받았다. 그런데 병원 의료진이 2016. 8. 8. 나사고정술 시행 중 수술실의 무균상태를 소홀히 한 과실로 인해 망인의 나사고정술 시행 부위에 척수감염이 발생하였다.

2) 망인은 척수감염으로 의식저하가 발생하여 2016. 8. 14. E병원으로 전원 되어 뇌수막염 및 뇌경색증을 진단받고 2016. 8. 14.부터 2016. 10. 7.까지, 2016. 10. 11.부터 2016. 10. 19.까지 두 차례에 걸쳐 입원치료를 받았다.1)

3) 이후 망인은 F요양병원으로 전원 되어 보존적 치료를 받던 중 2016. 10. 23. 위와 같이 발생한 뇌경색증을 원인으로 사망하였다.

라. 원고의 이 사건 보험금 채권양수

망인의 법정상속인인 원고, G, H, l, J는 2017. 3. 20. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 일반상해의료비 100만 원, 일반상해사망보험금 1,000만 원의 합계인 1,100만 원의 지급을 구하였으나 피고는 그 지급을 거절하였다. 이후 원고는 2017. 9.경 망인의 다른 상속인인 G, H, I, J로부터 이 사건 보험금 채권을 양수하고, 양도인들을 대리하여 채권양도를 통지할 권한을 위임받은 후 이 사건 소장으로 채권양도를 통지하였다.

【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같음)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 요지 및 이 사건의 쟁점

가. 주장 요지

1) 원고

이 사건 골절은 망인이 D병원에 입원 도중 넘어지는 외래적 사고로 인하여 발생한 상해이다. 따라서 이 사건 수술 및 합병증은 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하는 과정 및 그로 인해 발생한 위험이므로 피고는 이 사건 보험계약에 따라 사망수익자인 망인의 상속인들로부터 이 사건 보험금 채권을 양수한 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다(이 사건 소장 부본의 송달로써 위 각 채권의 양도를 통지한다).

2) 피고

이 사건 골절은 망인이 기존에 앓고 있던 질병인 척추협착증으로 인해 발생한 것이거나 이를 치료하는 과정에서 발생한 것일 뿐 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인해 발생하였다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 보험계약 제16조 제1항 제5, 7호에 따라 피고에게는 보험금지급 의무가 없다.

나. 관련 법리

1) 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, '외래의 사고'라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미하며, 이러한 사고의 우연성과 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결 참조).

2) "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다."는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비교하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조).

다. 이 사건의 쟁점

이 사건의 쟁점은 망인에게 발생하였던 이 사건 골절이 원고 주장과 같이 입원 중 병실에서 넘어지는 외래적 사고로 발생하였는지 여부이다.

3. 이 사건 골절이 외래적 사고로 발생한 것인지 여부

앞서 든 증거와 이 법원 증인 K의 서면 증언(을 4호증)에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 골절은 망인이 2016. 7. 25.부터 2016. 8. 1. 사이에 입원 중 넘어지는 우연한 외래의 사고에 의하여 발생하였다고 봄이 상당하다. 을 1호증의 1, 2의 각 일부 기재만으로는 위 인정을 뒤집기 부족하며 달리 반증이 없다.

첫째, D병원에서 망인 주치의로 망인의 요추부위 신경관의 추간판협착증 치료를 담당하였던 K는 2017. 9. 19. 망인이 협착증 수술 후 입원 기간 중 넘어지면서 천골에 추가적인 천골 골절이 생겨서 2016. 8. 8. 나사 고정 연장술을 시행하였다는 취지의 소견서(갑 제4호증의 2)를 작성하였다.

둘째, K는 망인의 보호자로부터 망인이 협착증 수술 이후에 넘어졌다는 이야기를 들었는데, 망인이 입원 기간 중 보행을 많이 하지 않았고, 망인의 경우 유합부위가 커서 작은 외상에도 골절이 발생할 수 있었으며, 이전에 보이지 않았던 천골 골절이 2016. 8. 1. 발견된 점에 비추어 이 사건 증상이 외상으로 인한 결과임은 의심할 수 없다고 설명하였다. 이러한 설명의 신빙성을 의심할 만한 사정을 찾을 수 없다.

셋째, 2016. 7. 25. 망인의 협착증 수술을 앞두고 촬영한 방사선, MRI 사진 및 같은 날 수술 후 촬영한 방사선 사진에서는 이 사건 증상이 나타나지 않았고, 이후 망인이 요통을 호소하여 2016. 8. 1. 촬영한 MRI 사진에서 이 사건 증상을 발견하였다.

4. 소결론

그렇다면 피고는 망인의 상속인들로부터 이 사건 보험금 채권을 양수한 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 일반상해보험금 1,000만 원 및 일반상해의료비 100만 원의 합계 1,100만 원과 이에 대하여 원고가 구하는 2017. 3. 25.부터 소장 송달일임이 기록상 명백한 2017. 10. 10.까지는 상법이 정한 연 6%, 2017. 10. 11.부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

5. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하여야 한다. 이와 결론을 같이한 제1심판결은 정당하므로 피고의 항소는 이유 없다.

재판장 

판사 

성익경 

판사 

김종수 

판사 

주은영 

별지 생략

1) 망인이 2016. 8. 14.부터 2016. 10. 7.까지 치료를 받으면서 발생한 의료비 중 망인의 부담부분은 1,069,200원에해당한다.