[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 307]사인미상 재해사망보험금 분쟁조정사례

[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 307]사인미상 재해사망보험금 분쟁조정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635485

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례]고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

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교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

사인미상 재해사망보험금 분쟁조정사례

신청인의 부(故 김○○)는 ○○○저축공제와 ○○○안전공제Ⅱ에 가입 유지 중, 고인이 2010. 9. 29. 18:30 경 자신의 집 마당 농기계 창고로 들어가는 입구에서 사륜오토바이의 페달에 걸려 쓰러져 사망한 상태로 발견되어 피신청인에게 재해사망공제금을 청구하였고, 이에 피신청인이 사체검안서 및 의료기록상 기재 내용을 이유로 재해사고로 볼 만한 외부요인이 없어 재해사망공제금의 30~40%를 제안했으나 신청인이 거부하자 일반사망공제금을 지급 후 재해사망공제금 지급은 거부함.

가. 신청인(소비자)

경찰조사 결과 신청인의 부(故 김○○)는 최초 발견 당시 머리부위가 시멘트로 된 토방 모서리에 걸쳐 있었고, 토혈의 흔적이 보이는 등 목격자 및 유족 진술과 의료기록을 종합하여 타살혐의 없고 전도(넘어짐)로 인한 사고사로 인정되었고,

○○병원 의무기록상 '오른쪽 비루가 관찰됨'으로 기재되어 있어 두개골 골절에 따른 뇌출혈이 있었음을 예상할 수 있으며, 사고에 대한 목격자 진술과 수사 및 부검이 필요한 상황이라고 기재되어 있고, 이후 수사를 통해 전도로 인한 사고사가 증명되었는바, 해당공제 약관상의 '재해사망'에 해당하므로 ○○○저축공제에서 4,000,000원(기지급 받은 일반사망공제금을 차감한 금액)과 ○○○안전공제Ⅱ에서 5,000,000원을 지급해 줄 것을 요구함.

나. 피신청인(사업자)

신청인 부의 ○○병원 사체검안서 및 의무기록상 외상으로 사망에 이르렀다는 의학적 소견이 없고, 경찰조사 결과 '자신의 집마당 사륜오토바이의 페달에 좌측 뒤 호주머니가 걸려 옆으로 쓰러져 사망한 채 발견된 것임'으로 되어 있어 재해 사고로 볼 만한 외부요인이 없으며,

동 공제 약관 상 '재해'라 함은 우발적인 외래의 사고를 말하며, 판례에 따르면 이러한 사고의 우연성에 관해서는 공제금 청구자에게 그 입증책임이 있고, 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서도 공제금 청구자에게 그 입증책임이 있다고 하고 있고, 또한 사망 원인이 분명하지 않아 사망원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우에 망인의 유족이 공제회사 등 상대방에게 사망과 관련된 법적책임을 묻기 위해서는 먼저 부검을 통해 사망 원인을 명확하게 밝혀야 하며, 부검을 하지 않아 사망원인의 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검을 통해 사망원인이 명확히 밝혀진 경우보다 더 유리하게 사망원인을 추정할 수 없다고 판시하고 있으며,

신청인 부가 심각한 뇌손상을 일으킬 만한 외상이 있는 경우 골절이 아니라 하더라도 타박, 멍 등이 남기 마련이나 의료기록에서도 사망에 이르게 할 외상이 없다고 하고 있고, 공제약관에서 정한 우발적인 외래의 사고로 볼 만한 객관적인 입증자료가 불충분하고, 그 입증책임은 주장하고자 하는 자에게 있으므로 재해사망 공제금 지급 주장은 수용할 수 없다고 함.

가. 사실 관계

(1) 공제계약 내용

(가) ○○○저축공제

- 가입일자 : 2008. 10. 27.

- 해당공제금 : 일반사망공제금 2,000,000원, 재해사망공제금 6,000,000원

(나) ○○○안전공제Ⅱ

- 가입일자 : 2010. 4. 17.

- 해당공제금 : 재해사망공제금 5,000,000원

(2) 공제약관 내용

(가) ○○○저축공제

제14조〔공제금의 종류 및 지급사유〕○○은 공제대상자(피공제자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 공제금을 받는 자(공제수익자)에게 약정한 공제금(별표1 "공제금 지급기준표"참조)을 지급합니다.

2. 공제대상자(피공제자)가 공제기간 중 사망하거나 장해분류표(별표4 참조) 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우 : 사망공제금

(나) ○○○안전공제Ⅱ

제13조 [공제금의 종류 및 지급사유]

○○은 공제기간 중 공제대상자(피공제자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 공제금을 받는 자(공제수익자)에게 약정한 공제금([별표1] "공제금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.

1. 재해분류표에서 정한 재해로 사망하였을 때 : 유족위로금(500만원)

(3) 진료내용 등

(가) 사체검안서 기재내용

- 발급기관 : ○○병원

- 사망장소 : 주택(전북 고창군)

- 사망종류 : 미상

- 사망원인 : 직접사인 미상, 중간선행사인 미상, 선행사인 미상

(나) 초진기록 내용

- 발 급 자 : ○○병원

- 상 태 : D.O.A(도착시 사망한 상태)

- 진술내용 : 오토바이에서 내리다가 옷이 걸려서 넘어졌고, 넘어지면서 토방모서리에 머리 부딪힌 후 즉사했다고 함.

- 육안관찰 : 두부에 특별히 외상없음, 전면부에 특별히 외상없음, 두부 이외에 등부위는 확인 못함, 입가에 소량의 blood clot 있음, 오른쪽 비루(콧물 : rhinorrhea) 관찰됨.

(4) ○○경찰서 수사결과

(가) 발견경위

- 변사자는 사륜 오토바이 왼쪽에 있는 시동거는 스타트 발판에 바지 뒤 주머니가 걸려 있었고, 토방 모서리에 오른쪽 머리가 부딪쳐 있었다고 함.

(나) 경찰조치 및 의견

- ○○병원 의사 정○○의 사체검안결과 사인은 미상이나, 사체검시결과 토혈 흔적이 보이고, 변사자의 상의 잠바에서 토혈이 묻은 흔적이 보이는 점.

- 변사자를 바르게 눕히는 과정에서 생긴 것으로 추정되는 뒤통수 부위 찰과상이 보이는 것 이외 특기할 만한 외상(타살혐의) 발견되지 않는 점.

- 최초발견 당시 변사자의 하의 좌측 뒷 주머니가 사륜 오토바이 페달(수동으로 시동을 걸 때 사용하는 페달)에 걸려 있었고, 오른쪽 머리 부위가 변사자의 동생 방문 아래 시멘트로 된 토방에 걸쳐 있었다고 하는 점.

- 현장에 있던 사륜 오토바이는 평소 변사자가 사용하는 것이며, 현장이 평소 위 오토바이를 주차시키는 곳으로 오토바이 발판 위에서 변사자의 고무신이 발견된 점.

- 위와 같은 수사상황과 참고인, 안○○, 최○○ 및 변사자의 큰아들 김○○의 진술 내용 등을 종합하여 볼 때, 변사자에 대한 타살혐의 없어 사체 유족에게 인도하고 수사 종결함.

(5) 사후부검시행 여부

o 부검시행 안함.

(6) 피신청인 주장

o 故김○○의 ○○병원 사체검안서 상 사망원인이 선행사인-미상, 중간선행사인-미상, 직접사인-미상으로 기재되어 있으며, 의무기록에 '두부에 특별한 외상 없음, 전면부에 특별한 외상 없음, 두부 이외에 등 부위는 확인 못함, 입가에 소량의 blood clot 있음, 그외 특이사항 없음, 수사 및 부검 필요한 상황으로 보임'으로 기재되어 외상으로 사망에 이르렀다는 의학적 소견이 없음.

o 경찰조사 결과 '자신의 집마당 사륜오토바이의 페달에 좌측 뒤 호주머니가 걸려 옆으로 쓰러져 사망한 채 발견된 것임'으로 되어 있어 재해 사고로 볼 만한 외부요인이 없음.

o 동 공제 약관 상 '재해'라 함은 우발적인 외래의 사고를 말하며, 공제사고의 요건 중 우연한 사고라 함은 사고가 피공제자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이며, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 공제금 청구자에게 그 입증책임이 있고(대법원 2001.11.9. 선고 2001다55499, 55505판결참조), 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서도 공제금 청구자에게 그 입증책임이 있다고 판시(대법원 2001.8.21.선고 2001다27579 판결 참조)하고 있음.

o 사망 원인이 분명하지 않아 사망원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우에 망인의 유족이 공제회사 등 상대방에게 사망과 관련된 법적책임을 묻기 위해서는 먼저 부검을 통해 사망 원인을 명확하게 밝혀야 하며, 부검을 하지 않아 사망원인의 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검을 통해 사망원인이 명확히 밝혀진 경우보다 더 유리하게 사망원인을 추정할 수 없음.(대법원 2010.9.30 선고 2010다12241)

o 故김○○가 심각한 뇌손상을 일으킬 만한 외상이 있는 경우 골절이 아니라 하더라도 타박, 멍 등이 남기 마련이나 의료기록에서도 사망에 이르게 할 외상이 없다고 하고 있고, 공제약관에서 정한 우발적인 외래의 사고로 볼 만한 객관적인 입증자료가 불충분하고, 그 입증책임은 주장하고자 하는 자에게 있으므로 재해사망 공제금 지급 주장은 수용할 수 없음.

나. 관련 판례

o 대법원 2000. 3. 28. 선고 99다67147 판결

민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌 바, 보험약관상의 '상해의 직접 결과로 사망하였을 때'의 의미도 이와 같은 견지에서 이해되어야 하고, 그렇다면 사망이 상해와 직접적인 관계가 없더라도 적어도 그 상해로 인한 영향이 사망의 원인에 겹쳐서 사망을 유발 또는 촉진시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것임.

o 대법원 1990. 6. 26. 선고 89다카7730 판결

민사소송에 있어서 인과관계의 입증은 추호의 의혹도 있어서는 아니되는 자연과학적 증명은 아니고, 경험칙에 비추어 어떠한 사실이 어떠한 결과발생을 초래하였다고 시인할 수 있는 고도의 개연성을 가지고 있으며 그 판정에 있어서 통상인이라면 의심을 품지 아니할 정도로 진실성의 확신을 가질 수 있는 것임이 필요하고 또 그것으로 족하다고 판시함.

o 대전고등법원 2002. 10. 25. 선고 2001나 9616판결

당해 약관에서 규정하고 있는 '급격하고도 우연한 외래의 사고'란 외형적, 유형적으로 피보험자가 예기하지 않은 사고 또는 의도하지 않은 사고를 말하는 것으로서, 사망사고가 익사, 추락사 등 외형적, 유형적으로 피보험자가 예기치 않은 사고, 의도하지 않은 사고라는 것만 주장, 입증하면 일응 그 사고는 보험사고에 해당한다 할 것임.

다. 책임 유무 및 범위

피신청인은 신청인 부의 ○○병원 사체검안서 및 의무기록상 외상으로 사망에 이르렀다는 의학적 소견이 없고, 경찰조사 결과 '자신의 집마당 사륜오토바이의 페달에 좌측 뒤 호주머니가 걸려 옆으로 쓰러져 사망한 채 발견된 것임'으로 되어 있어 재해 사고로 볼 만한 외부요인이 없으며,

동 공제 약관 상 '재해'라 함은 우발적인 외래의 사고를 말하며, 신청인의 부가 심각한 뇌손상을 일으킬 만한 외상이 있는 경우 골절이 아니라 하더라도 타박, 멍 등이 남기 마련이나 의료기록에서도 사망에 이르게 할 외상이 없다고 하고 있고, 공제약관에서 정한 우발적인 외래의 사고로 볼 만한 객관적인 입증자료가 불충분하고, 그 입증책임은 주장하고자 하는 자에게 있으므로 재해사망 공제금 지급 주장은 수용할 수 없다고 한다.

살피건대, 신청인의 부(故 김○○)의 ○○병원 의무기록상 육안으로 관찰되는 특별한 외상은 없으나, 오른쪽 입가에 출혈자국(blood clot)이 있고, 오른쪽 비루(rhinorrhea)가 관찰되고 있음이 확인되는바, '뇌출혈'의 경우 코나 귀에서 맑은 진액이 나오는 비루의 증상이 있을 수 있으며, 외상성뇌출혈이 반드시 외부에 크고 뚜렷한 특별한 외상을 남기는 것은 아니라는 견지에서 볼 때, 故김○○는 밖으로 보이는 치명적인 손상이 없을 뿐이지 두부 충격에 의한 뇌출혈에 따라 사망하였다는 사실을 배제할 수 있는 것은 아니라고 판단된다.

또한 공제사고에 있어서의 입증책임은 공제금 청구자에게 있으나, 인과관계의 입증 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 간접사실에 의하여 재해와 사망사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하며, 신청인은 경찰조사결과와 의무기록을 근거로 사고의 간접증거를 제시하여 재해와 사망과의 개연성이 추단될 정도로 입증하였으므로 공제금 청구자로서의 입증책임은 다한 것으로 판단되는바 피신청인의 주장은 받아들이기 어렵다. 따라서 신청인 부의 사망은 재해에 의한 사망사고로 보아 피신청인에게 이 사건 보험금 지급책임이 발생한다고 보는 것이 상당하다 할 것이다.

라. 결 론

피신청인은 2011. 11. 28.까지 신청인에게 금 9,000,000원을 지급한다.