주방에서 넘어지는 사고로 제4요추의 신선압박골절 진단을 받고 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받은 경우, 재해상해특약상 보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부, 금융감독원 2018 분쟁조정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

안 건 명 보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부

신 청 인 A

피 신 청 인 B

주 문

신청인은 이 사건 특약의 보험기간 중 재해로 인하여 지급률 15%의 장해상태가 되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 특약의 약관 상 재해장해급여금을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

■■■은 2005. 6. 20. 피신청인과 사이에 신청인을 피보험자로 하여 ‘무배당 *****계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 재해상해보장특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)의 보험가입금액은 1,000만 원, 보험기간은 2005. 6. 20.부터 2015. 6. 19.까지(10년)이다.

(2) 보험사고의 발생 등

신청인은 2014. 10. 5. 주방에서 넘어지는 사고로 2014. 11. 10. ○○○○병원에서 제4요추의 신선압박골절 진단을 받고 같은 해 11. 24. 동 병원에 입원하여 11. 28. 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받은 후 12. 1. 퇴원하였다.

이후 신청인은 2017. 11. 20. ▲▲대학교병원에서 “제4요추의 압박정도는 약 20%로 판단되며 약 9도의 후만각변형을 볼 수 있음.”, “상기의 잔존하는 척추 기형상태로 보아 후유장해 정도는 생명 상해통일장해분류표(2005. 4. 1. 이후)의 장해등급지급률표 중 ‘6) 척추에 약간의 기형을 남긴 때, 지급률 15%’에 해당함.”이라고 기재된 장해진단서를 발급받았다.

나. 보험약관

이 사건 특약의 약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인은 이 사건 특약이 유지되는 동안 재해 및 상해를 입었으므로 피신청인은 재해장해급여금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

이 사건 특약의 약관 제11조 제2항은 “제1항에 의하여 재해상태의 등급이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정합니다.”라고 정하고 있으므로, 보험계약이 종료된 경우 재해일부터 2년이 경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다. 그런데 이 사건 특약은 2015. 6. 19. 만기로 종료되었고, 신청인은 재해일부터 약 3년이 경과한 후인 2017. 11. 20.에야 장해진단을 받았으므로, 피신청인은 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

이 사건 특약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 보험기간 중 재해가 발생하였으나 그로 인한 장해에 대하여 보험계약 종료 후 장해진단을 받은 경우 재해장해급여금 지급 책임 유무

이 사건 특약의 약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)는 “회사는 이 특약의 보험기간 중 재해분류표(별표1 ‘재해분류표’ 참조)에서 정한 재해(이하 ‘재해’라 합니다.)가 직접적인 원인이 되어 피보험자가 장해분류표(별표2 ‘장해분류표’ 참조)에서 정한 각 장해지급률 중 3% 이상 100% 이하에 해당하는 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 재해장해급여금으로 보험가입금액의 100%에 해당 장해지급률을 곱하여 계산한 금액을 지급합니다.”고 정하고 있다.

이처럼 이 사건 특약의 약관은 ‘피보험자가 특약의 보험기간 중 재해가 직접적인 원인이 되어 장해상태가 된 경우’ 보험금의 지급사유가 발생한 것으로 정하고 있을 뿐 보험기간 내에 장해의 진단까지 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하였고 그 재해를 원인으로 장해상태가 되었다면 보험자에게 재해장해급여금을 지급할 의무가 발생하고, 장해의 진단확정은 보험계약이 종료된 후에 이루어져도 무방하다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956 판결 참조).

이 사건 특약의 보험기간 중인 2014. 10.경 신청인에게 재해가 발생한 사실에 관해서는 당사자들 사이에 다툼이 없고, 금융감독원에서 시행한 의료자문 결과에 의하면 ▲▲대학교병원의 2017. 11. 20.자 장해진단서 상 신청인의 장해는 수술일로부터 약 6개월이 경과한 시점인 2015년 5월경 고정된 것으로 볼 수 있고 이 사건 보험계약의 장해분류표 상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때(지급률 15%)’에 해당하는 사실, 이러한 장해와 위 재해 사이의 상당인과관계가 존재하는 사실을 인정할 수 있다. 따라서 이 사건 특약의 약관상 재해장해급여금(보험가입금액 1,000만 원×지급률 15%)의 지급사유가 발생하였으므로 피신청인은 신청인에게 이를 지급하여야 하며, 신청인이 보험계약 종료 후 장해 진단을 받았다고 하여 보험금을 지급할 책임이 없다고 볼 수는 없다.

나. 보험계약의 효력이 없어진 경우 재해일부터 2년이 경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금 지급 책임이 없는지 여부

이 사건 특약의 약관 제11조 제1항(보험금 지급에 관한 세부규정)은 “제10조의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 그 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.”라고 정하고 있고, 제2항은 “제1항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년 이내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.”라고 정하고 있다.

이와 관련하여 피신청인은 이 사건 특약의 약관 제11조 제2항에 따르면 보험기간의 만료 등으로 보험계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이 경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금 지급 책임이 없다고 주장한다. 그러나 이 사건 특약의 약관 제11조 제2항은 약관의 문언에서 알 수 있는 것처럼 제1항에 의하여 재해일로부터 180일 이내에 장해지급률이 결정된 후 장해가 악화된 경우 장해지급률의 결정에 관한 조항으로, 재해일로부터 180일이 경과한 이후 보장을 받을 수 있는 기간 동안 장해상태가 악화된 경우 그 악화된 장해상태에 대해서도 보장하되, 계약의 만료·해지 등으로 계약의 효력이 없어진 후에 장해가 악화된 경우에도 그 악화된 장해상태가 재해일로부터 2년 이내에 악화된 것이라면 보장하도록 하는 취지의 조항일 뿐, 장해진단의 기한이나 재해장해급여금의 면책사유를 정한 조항이 아니다.

따라서 앞서 살펴본 것과 같이 보험금지급사유가 인정되는 이상, 신청인이 이 사건 특약의 보험기간이 만료된 이후 재해일로부터 2년이 경과한 때 장해진단을 받았다는 이유로 피신청인이 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다고 볼 수는 없다.

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약상 재해장해급여금으로 보험가입금액 1,000만 원에 지급률 15%를 곱한 150만 원을 지급할 책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

< 붙임 >

이 사건 특약의 약관

제6조 (특약의 보험기간) 이 특약의 보험기간은 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항의 규정에 의한 보장개시일부터 주계약의 보험기간 만료일까지로 합니다. 그러나 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주계약의 보험기간 이내에서 이 특약의 보험기간을 따로 정한 경우에는 제7조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제3항의 규정에 의한 보장개시일부터 그 기간의 만료일까지로 합니다.

제10조 (보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 재해분류표(별표1“재해분류표”참조)에서 정한 재해(이하 “재해”라 합니다.)가 직접적인 원인이 되어 보험대상자(피보험자)가 장해분류표(별표2 “장해분류표” 참조)에서 정한 각 장해지급률 중 3%이상 100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 재해장해급여금으로 보험가입금액의 100%에 해당 장해지급률을 곱하여 계산한 금액을 지급합니다.

제11조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 그 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년 이내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

[별표 2] 장해분류표

I. 총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않습니다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말합니다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말합니다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.

II. 장해분류별 판정기준

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

8) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때