[실손의료비 수면무호흡수술]실손의료보험계약을 체결후 고주파 수면무호흡수술(설근부축소술), 편도전적출술 시행하고 하악전방유도장치 구입(당일 입원 후 퇴원)한 경우 하악전방유도장치 구입비용에 대한 실손의료비보험금 해당여부

[기각] 하악전방유도장치가 당해 보험약관에서 정하는 입원제비용에 해당하려면 입원치료에 필요한 재료대에 해당하여야 하는데 퇴원 후 사용을 목적으로 발생한 재료대 비용에 대하여 입원기간 중 비용이 청구되거나 비용이 지급된 사정만으로는 입원제비용에 해당하는 것으로 보기 어렵고, 약관은 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’은 보상하지 않는다고 정하는바, 하악전방유도장치는 보조기에도 해당하므로 하악전방유도장치 구입비용에 대하여는 실손의료비 지급책임이 없다고 본 사례(금융감독원 분쟁조정사례 2016.6.28. 조정번호 제2016-16호).

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

가. 사실관계

신청인은 2010.5.19. 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 〇〇보험계약을 체결하였음. 신청인은 2015.6.4. 고주파 수면무호흡수술(설근부축소술), 편도전적출술 시행 후 하악전방유도장치 구입(당일 입원 후 퇴원). 이에 신청인은 하악전방유도장치 구입비용에 대한 실손의료보험금을 청구하였으나 피신청인이 지급을 거절하자 본건 분쟁조정을 신청함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

입원기간 중 고주파 설근부축소술(수면무호흡수술), 편도전적출술을 시행받고 의사의 처방으로 입원제비용에 해당하는 하악전방유도장치를 구입하였음에도 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

하악전방유도장치는 탈부착 및 휴대가 가능하고 퇴원 후 자신의 주거 등에서 해당 장치를 통해 하인두의 좁아진 부분을 넓혀 수면무호흡증을 개선하기 위해 사용하는 장치이므로 입원제비용에 해당하지 않음.

다. 위원회의 판단

(1) 『무배당 ◯◯보험」실손의료비 특별약관

* 질병입원형

제3조(보상내용) ① 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 병원에 입원하여 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액 (상해 질병당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

- 용어의 정의 (입원제비용)

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함.

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

(2) 쟁점에 대한 검토

하악전방유도장치(mandibular advancement devices)는 수면무호흡증, 코골이 등의 치료를 위해 아래턱을 앞쪽으로 이동시켜 혀 뿌리 후방의 숨쉬는 길을 넓혀줄 목적(기도 폐쇄 방지 등)으로 구강 내에 착용하는 장치를 말하는데, 신체에 고정되지 않고 환자 스스로 탈부착이 가능하고 휴대가 용이한 의료기기임.

이 건 하악전방유도장치는 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때, 당해 보험약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상으로 인정하기는 어렵다 할 것임.

① 신청인은 2015. 6. 4. 입원하여 고주파 설근부축소술, 편도전적출술을 시행받은 후 당일 퇴원하면서 하악전방유도장치를 착용한 점.

② 하악전방유도장치가 당해 보험약관에서 정하는 입원제비용에 해당하려면 입원치료에 필요한 재료대에 해당하여야 하는데, 퇴원 후 사용을 목적으로 발생한 재료대 비용에 대하여 입원기간 중 비용이 청구되거나 비용이 지급된 사정만으로는 입원제비용에 해당하는 것으로 보기 어려운 점.

③ 하악전방유도장치는 일상생활을 하면서 잠을 자는 동안 착용하는 의료기구이고, 퇴원 후 자신의 주거 등에서 사용하기 위하여 자신의 구강에 맞는 장치를 구입한 점 등을 감안시 입원제비용에 해당하지 않는다고 판결한 점(의정부지방법원 2015.11.5. 선고, 2015나51839,51846).

④ 나아가 당해 보험약관에서는 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)’은 보상하지 않는다고 규정하고 있는데 금융감독원이 시행한 의료자문 결과에 따르면 “하악전방유도장치는 상시착용하는 것이 아니며, 집에서 스스로 탈부착이 가능한 ‘보조기’로 보는 것이 타당”하다는 소견이 있는 점.

라. 결 론

그렇다면, 신청인의 하악전방유도장치 구입비용은 당해 보험약관에서 정하고 있는 입원제비용 지급사유에 해당되지 않을 뿐만 아니라, 보상하지 않는 사항으로 명시된 ‘보조기’에도 해당하므로 신청인의 실손의료비 지급신청은 이유없어 기각함.