[업무상재해 사망보험금 산업재해사망보험금 질병사망 과로사 직장인보험] 직장에서 작업중 직접사인 급성심장사 선행사인 심장질환추정이고 과로사로 인정된 경우 질병사망이 직장인보험 산업재해사망특약 피보험자가 업무상 질병으로 사망한 경우 산업재해사망보험금 지급책임 유무

[업무상재해 사망보험금 산업재해사망보험금 질병사망 과로사 직장인보험] 직장에서 작업중  직접사인 급성심장사 선행사인 심장질환추정이고  과로사로 인정된 경우  질병사망이 직장인보험 산업재해사망특약 피보험자가 업무상 질병으로 사망한 경우 산업재해사망보험금 지급책임 유무

[인용] 보험약관이 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’로 인한 사망을 보험금 지급사유로 명시하면서도 ‘질병에 기인한 사망은 제외’라고 괄호에 부기되어 있는 사안에서 ‘질병에 기인한 사망은 제외’라는 부분의 ‘질병’은 업무기인성 없는 질병만을 의미하는 것으로 해석됨. 따라서 업무에 기인한 질병으로 사망한 신청인에 대해 피신청인의 보험금지급책임을 인정(금융감독원 분쟁조정사례 2017.3.14. 조정번호 제2017-2호)

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[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결

신청외 C는 ○○○의 사업주로서 2012.9.5. 피신청인과 사이에 피보험자를 동 회사 소속 근로자, 사망시 보험수익자를 피보험자의 법정상속인으로 하는 ‘(무) □□ 직장인보험’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 신청인의 배우자 亡D는 위 회사 소속 근로자로서 이 사건 보험계약의 피보험자이다.

(2) 보험계약의 약관

이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(이하, ‘이 사건 보험약관’이라 한다.) 및 이 사건 보험약관이 준용하고 있는 산업재해보상보험법의 관련 조항은 다음과 같다.

<무배당 □□직장인보험 산업재해사망보장 특별약관>

제2조 (보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

① 보험기간중 산업재해보상보험법에서 정한 업무상의 재해(이하 “업무상의 재해”라 합니다)가 발생하고 직접결과로써 사망하였을 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 산업재해사망 보험가입금액 전액을 산업재해사망보험금으로 지급

<산업재해보상보험법>

제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 업무상 사고

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고

다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리 하에서 출퇴근 중 발생한 사고

라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

2. 업무상 질병

가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병

나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병

다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

(3) 보험사고의 발생경위 등

亡D은 2015.12.17. 17:00경 출근하여 프레스 성형작업을 하던 중 19:00경 쓰러진 상태로 지나가던 동료 근로자에게 발견되어 병원으로 후송하였으나 사망하였다. 같은 날 △△의원 소속 의사가 작성한 시체검안서상 사망 원인은 「㈎ 직접사인 : 급성심장사(추정)」, 「㈏ ㈎의 원인 : 상세불명의 심장질환(추정)」이다.

신청인은 2016.7.18. 피신청인에게 산업재해사망보험금 1억원을 청구하였으나, 피신청인이 보험금 지급을 거절하자 2016.9.30. 금융감독원에 이건 분쟁조정을 신청하였다.

나. 당사자 주장

신청인은 이 사건 보험약관이 ‘산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해’로 사망한 경우 산업재해사망보험금을 지급하는 것으로 정하고 있는데, 신청인이 근로복지공단으로부터 본건 피보험자의 사망이 ‘산업재해보상보험법상 업무상 질병’에 기인한다는 점을 인정받아 유족연금을 지급받고 있으므로 피신청인은 산업재해사망보험금을 지급하여야 한다고 주장한다.

이에 대하여 피신청인은 이 사건 보험약관이 ‘산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해로 사망한 경우’를 보험금 지급사유로 정하고 있는 것은 사실이나, 괄호에 ‘질병으로 인한 사망은 제외합니다.’라고 명시하고 있으므로 피보험자의 사인이 병사인 본건의 경우 보험금 지금책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

약관을 해석함에 있어서는 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 약관의 문언에 충실하게 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다.

본건 보험약관은 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’로 인한 사망을 보험금 지급사유로 명시하면서도(제2조 제1항 본문) ‘질병에 기인한 사망은 제외’한다고 되어 있다(제2조 제1항 괄호). 먼저, 보험금 지급사유를 정한 이 사건 보험약관 제2조 제1항 본문에 관하여 살펴보면, 보험금 지급사유로 ‘산업재해보상보험법상 업무상 재해로 사망한 경우’를 명시하고 있는데 제2조 제1항 본문이 준용하고 있는 ‘산업재해보상보험법상 업무상 재해’는 ‘업무상 사고’ 또는 ‘업무상 질병’으로 인하여 발생한 부상·질병·장해·사망을 의미하므로(산업재해보상보험법 제37조) 업무상 질병으로 인한 사망이 제2조 제1항 본문에 규정된 업무상 재해로 인한 사망에 해당함은 문언상 명백하다.

한편 제2조 제1항 괄호의 ‘질병에 기인한 사망 제외’라는 부분은 이 사건 보험계약이 피보험자가 업무에 기인하여 입은 재해를 보장하기 위한 것이므로 업무기인성이 없는 질병은 애초에 보장 대상이 아니라는 점을 명확히 병기한 것으로 이해하는 것이 합리적이다. 만일 이와는 달리 보험금 지급사유인 ‘업무상 사고로 인한 재해(사망 등)’와 ‘업무상 질병으로 인한 재해(사망 등)’ 중 ‘업무상 질병으로 인한 사망’을 보험금지급 대상에서 제외하기 위한 것이라면 ‘업무상 질병에 기인한 사망은 제외한다.’는 등으로 작성자의 그러한 의사가 약관에 보다 명확하게 표시되었어야 한다. 즉, 보험자의 책임을 한정하는 조항은 협의로 해석되어야 하고 이를 확장하거나 유추 적용하여서는 아니 된다. 여기서 약관 작성자의 의도는 문언에서 알 수 있는 때에만 고려되며 이때의 문언은 작성자의 의도를 나타내는 최대한의 한계가 된다. 나아가 본 건은 다의적 해석 가능성이 있는 등 이 사건 약관 조항의 뜻이 명백하지 않으므로 작성자 불이익 원칙도 적용 가능하므로 제2조 제1항 괄호는 ‘업무에 기인하지 않은 질병은 애초에 보험의 부보대상이 아니라는 점을 명확히 한 것’으로 해석될 수 있다.

이처럼 업무에 기인한 질병으로 인한 사망은 제2조 제1항 본문에 따라 산업재해사망보험금을 지급하여야 하는 보험금지급사유로 해석하는 것이 타당한데, 이 사건 피보험자의 사망과 관련하여 2016.7.7.자 근로복지공단 판정서에 ‘장시간근로, 야간근로가 인정되어 상병과의 업무관련성 있음’, ‘근무시간에 비추어 상당한 정도의 과로 사실이 인정되는 점’ 등의 언급(2016 판정 제0787호, 업무상질병판정서)이 있는 점에 비추어 볼 때, 시체검안서상의 사인인 ‘급성심장사’, ‘상세불명의 심장질환’은 업무에 기인한 질병으로 보이며, 그 외 위 질병이 업무에 기인하지 않았다는 점을 인정할 반증은 없다.

4. 결론

이와 같이 이 사건 보험약관 제2조 제1항 본문은 업무상 사고로 인한 사망과 업무상 질병으로 인한 사망을 보험금지급 대상으로 정하고 있으며, 제2조 제1항 괄호의 ‘질병으로 인한 사망은 제외합니다.’라는 부분은 업무기인성 없는 질병으로 인한 사망은 보험금지급 대상이 아니라는 점을 명확히 병기하기 위한 것으로 해석된다. 또한 본건 피보험자는 업무에 기인한 질병으로 사망한 사실이 인정된다.

그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 산업재해사망보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

<산업재해보상보험법>

제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

1. (생략)

2. 업무상 질병

가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병

나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병

다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

(이하 생략)

제38조(업무상질병판정위원회) ① 제37조 제1항 제2호에 따른 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위하여 공단 소속 기관에 업무상질병판정위원회(이하 "판정위원회"라 한다)를 둔다.

② 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병과 판정위원회의 심의 절차는 고용노동부령으로 정한다.  

③ 판정위원회의 구성과 운영에 필요한 사항은 고용노동부령으로 정한다.

<산업재해보상보험법 시행규칙>

제6조(업무상질병판정위원회의 구성) ① 법 제38조 제1항에 따른 업무상질병판정위원회(이하 "판정위원회"라 한다)는 위원장 1명을 포함하여 150명 이내의 위원으로 구성한다. 이 경우 판정위원회의 위원장은 상임으로 하고, 위원장을 제외한 위원은 비상임으로 한다.

② 판정위원회의 위원장 및 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 공단 이사장이 위촉하거나 임명한다.

1. 변호사 또는 공인노무사

2.「고등교육법」 제2조에 따른 학교에서 조교수 이상으로 재직하고 있거나 재직하였던 사람

3. 의사, 치과의사 또는 한의사

4. 산업재해보상보험 관련 업무에 5년 이상 종사한 사람

5.「국가기술자격법」에 따른 산업위생관리 또는 인간공학 분야 기사 이상의 자격을 취득하고 관련 업무에 5년 이상 종사한 사람

(이하 생략)