[상해재해후유장해보험금 경미한외부요인 상해 기왕증 질병악화]좌안내사시 및 약시증세가 있는 상태에서 추락사고로 인하여 시신경위축으로 실명하였을 경우 약관상 재해 해당 여부

[상해재해후유장해보험금 경미한외부요인 상해 기왕증 질병악화]좌안내사시 및 약시증세가 있는 상태에서 추락사고로 인하여 시신경위축으로 실명하였을 경우 약관상 재해 해당 여부

◇ 대구고등법원 2002. 4. 26. 선고 2000나8275

피보험자가 놀이터 미끄럼틀에서 떨어져 머리 왼쪽을 다쳐, 시신경위축으로 좌안실명상태에 이르렀음을 이유로 재해장해보험금을 청구하였으나, 보험회사는 피보험자의 좌안실명은 기왕증인 좌안내사시 및 약시증세가 악화된 것으로 약관상 재해에 해당하지 않음을 이유로 이를 거절하였고, 동 사건에서 법원은 피보험자의 좌안내사시 및 약시의 경우 담당의사의 권유로 정기적 관찰만 하였을 뿐 별다른 증세를 보이지 아니하였고, 미끄럼틀에서 떨어져 머리 왼쪽을 다치는 사고후 시신경위축소견 진단을 받아 결국 좌안실명에 이르게 된 사실, 일반적으로 내사시, 약시 또는 결막염 등과 같은 질병은 시신경위축의 원인이 되지 아니하고, 유전적인 소인이나 바이러스성 시신경 감염의 경우 양쪽 눈에 동시에 발생하는 것이 보통이나 피보험자의 경우 우안은 정상인 점등 피보험자의 좌안실명상태가 질병이 있는 상태에서 경미한 외부요인에 의하여 발생하였다고 볼 수 없음을 이유로 보험금 지급결정함.

기초사실

가. 피고의 모인 소의 정○○은 1997. 5. 12. 원고와 사이에 주피보험자를 피고, 보험기간을 1997. 5. 12.부터 2018. 5. 12.까지, 주보험금을 10,000,000원, 월 보험료를 47,800원, 상해시 수익자를 피고로 하는 청구취지 기재의 ○○건강보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에 적용되는 약관 제10조 제1항에 의하면, 보험자인 원고는 보험기간 중 피보험자가 별표 B에서 정하는 “장해등급분류표” 중 제1급의 장해상태 또는 별표 A “재해분류표”에서 정하는 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때(제4호), 보험기간 중 피보험자가 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때(제5호)에는, 수익자에게 별표 1 ”보험금 지급기준표“에 따른 약정보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있고, 위 약관 별표 A 재해분류표에 의하면 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 정의하면서 그 분류항목(이 분류는 한국표준질병사인분류 중 질병이환 및 사망의 외인에 의한 것임)에서 32개의 사고를 나열하고 있다.

다. 한편, 피고는 1999. 3.경 ○○대학교병원으로부터 ‘좌안 시신경 위축(의증)’ 이라는 진단을 받았고, 이 사건 변론종결시에는 좌안이 시신경 위축으로 인하여 실명상태에 이르렀다.

당사자의 주장

원고는 이 사건 청구원인으로, 피고와 좌안 실명은 기존에 앓아 오던 질병인 좌안 내사시 및 약시 증세가 악화된 것으로 이 사건 보험계약상의 재해로 인한 것이 아니어서 약정보험금을 지급할 의무가 없다고 주장함에 대하여, 피고는 그 좌안 실명을 기존 질병이 악화되어서가 아니라 재해로 인한 것이라고 다툰다.