[후유장해보험금 후유장해등급 노동능력상실율 합산장해]보험약관의 장해등급분류표상의 신체장해를 한정적으로 해석하여야하는지 여부

[후유장해보험금 후유장해등급 노동능력상실율 합산장해]보험약관의 장해등급분류표상의 신체장해를 한정적으로 해석하여야하는지 여부

◇ 대법원 2003. 1. 24. 선고, 2002다29510 판결

◇ 서울고등법원 2002. 4. 23. 선고, 2001나64587 판결

◇ 서울지방법원 남부지원 2001. 9. 13. 선고 2000가합9179 판결

보험약관의 장해등급분류표상의 신체장해를 한정적으로 해석함이 상당하고, 이와 달리 이를 예시적인 것으로 보고 이와 유사한 신체장해가 발생한 경우도 보험사고에 해당하는 것으로 인정한다면 보험사고의 발생율이 현저히 달라져 보험료율도 상당히 인상될 것으로 예상되므로 위와 같이 한정적으로 해석하더라도 신의성실의 원칙에 반하지 않는다.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

기초사실

다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 갑 제5호증, 을 제5호증,을 제6호증의 1 내지 4, 을 제7호증의 1 내지 5, 을 제8호증의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 인정할 수 있고 반증이 없다.

가. 원고는 1999. 4. 13. 보험자인 피고와 사이에 슈퍼보장직장인보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였는데, 그 보험계약의 내용은 아래와 같다.

(1) 피보험자 및 피보험자의 신체장해시 수익자 : 원고

(2) 보험기간 : 10년

(3) 보험료 : 월 30,600원

(4) 보험금 : 평일에, 피보험자가 “재해”를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제3급의 장해가 되었을 때에는 지급사유발생일을 포함하여 20년간 장해등급에 따라 제1급은 2,000만원, 제2급은 1,400만원, 제3급은 1,000만원을 매년 지급사유발생당일에 지급하고, 피보험자가 “재해”를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제4급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 장해등급에 따라 제4급은 2,000만원, 제5급은 1,200만원, 제6급은 800만원을 지급한다.

나. 이 사건 보험계약의 약관에 의하면, 피보험자의 한 다리 또는 한다리의 3대 관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때에는 장해등급 제3급(제6호)에 해당하고, 피보험자의 한 다리의 3대 관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때에는 장해등급 제4급(제6호)에 해당하고, 피보험자의 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 또는 한 손의 첫째 손가락 및 둘째 손가락 이외의 2손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때에는 각 장해등급 제6급(제2호 및 제7호)에 해당한다고 규정되어 있다.

다. 소외 홍OO는 원고의 남편으로서 1999. 4. 16. 22:30경 충북 33나OOOO호 자동차를 운전하여 제천시 금성면 OO리 동양낚시 앞에 이르러 위 차량 진행방향 우측에 주차중이던 충북 33나OOOO호 자동차의좌측 뒷범퍼 부분을 자신의 차량 앞 범퍼 부분으로 충격하고 그 충격으로 중앙선을 넘어가 맞은 편에서 진행하여 오던 충북 33다OOOO호 자통차의 앞 범퍼 부분을 자신의 차량 앞 범퍼 부분으로 충격하여, 위 홍OO 차량에 동승에 있던 원고가 우측 대퇴부 원위부골절, 좌측 개방성 원위대퇴골 과상부 분쇄골절, 좌측 상완골 간부 분쇄골절, 좌측 슬관절 전 치환술 술후 상태, 안면부 심부 열상, 뇌좌상, 우측 슬개골 분쇄골절, 우측 슬개건 파열 및 우측 슬관절 관절염, 좌측 제3수지근위지골 분쇄골절 후 관절강직 및 수지굴근 파열상태, 좌측 제4수지 추지 변형상태 등의 상해를 입었다.

라. 피고는 원고의 우측슬관절이 완전 영구히 사용하지 못하게 된 경우로 보고 위 장해등급 제4급에, 원고의 좌측슬관절이 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 경우로 보고 위 장해등급 제6급에, 원고의 좌측손에제3수지 및 제4수지를 완전영구히 사용하지 못하게 된 경우로 보고 위 장해등급 제6급에 각 해당된다고 보고, 원고에게 그 보험금으로 합계 금 37,440,314원(제4급 2000만원+제6급 800만원+제6급 800만원+교통입원급여금 120만원+지연가산금 합계 금 5,440,314원)을 지급하였다.

원고는, 이 사건 보험약관에서 직접적으로 중복장해에 대한 보험금지급규정이 있는 것은 아니지만 장해등급은 장해율 또는 노동상실율과 밀접한 관계가 있으며, 또한 이 사건 보험약관상 신체장해가 한정적인 것으로 해석됨이 명백하지 아니한 한 이를 보험계약자에게 유리하게 해석하여 위 장해등급분료표에 적시된 신체장해는 예시적이라고 보아야 할 것이므로 중복장해율을 고려하여 장해등급을 판정하여야 하는바, 원고의 우측슬관절의 장해로 인한 노동능력상실율은 약 34%, 좌측슬관절의 장해로 인한 노동능력상실율은 약 27%, 좌측견관절의 장해로 인한 노동능력상실율이 약 18%, 좌측손의 제3, 4 수지의 장해로 인한 노동능력상실율은 각 5%, 3%, 좌족관절의 장해로 인한 노동능력상실율은 14%에 각이르고 이들 장해를 종합한 원고의 노동능력상실을 60% 내지 71%에 이르며, 이러한 맥브라이드식 노동능력상실율을 위 약관의 장해등급분류표상의 장해등급으로 전환할 경우 그 중 제3급에 준하므로 이에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.