[상해후유장해80%이상보험금 상해사망 질병사망 암사망보험금]The-K 가족사랑 건강보험(1404) 약관 상해사망특약 질병사망특약 암사망특약 약관 병사 외인사 사망원인미상 수술합병증 사고후유증자살보험금 더케이손해보험

(무)The-K 가족사랑건강보험(1404) 1종

보통약관

일반상해후유장해보험금(후유장해80%이상, 후유장해80%미만)

특별약관

질병사망

암사망

일반상해사망

상해수술비

일반상해입원일당(1일이상180일한도)

암진단비(소액암제외)

고액치료비암진단비

뇌졸중진단비

급성심근경색증진단비

질병수술비

암수술비

뇌혈관질환수술비

허혈성심장질환수술비

질병입원일당(1일이상180일한도)

암입원일당(4일이상120일한도)

남성7대질병입원일당(4일이상120일한도)

여성특정질병입원일당(4일이상120일한도)

가족일상생활중배상책임(대인, 대물각20만원공제)

일반상해80%이상후유장해생활지원금

일반상해50%이상후유장해생활지원금

질병80%이상후유장해생활지원금

질병50%이상후유장해생활지원금

암진단비

화상진단비

화상수술비

골절진단비(치아파절제외)

골절수술비

골절진단비

갱신대상특별약관

보통약관(갱신형)(갱신형), 일반상해사망(갱신형), 상해수술비(갱신형), 일반

상해입원일당(1일이상180일한도)(갱신형), 암진단비(소액암제외)(갱신형), 고

액치료비암진단비(갱신형), 뇌졸중진단비(갱신형), 급성심근경색증진단비(갱

신형), 질병수술비(갱신형), 암수술비(갱신형), 뇌혈관질환수술비(갱신형), 허

혈성심장질환수술비(갱신형), 질병입원일당(1일이상180일한도)(갱신형), 암

입원일당(4일이상120일한도)(갱신형), 남성7대질병입원일당(4일이상120일한

도)(갱신형), 여성특정질병입원일당(4일이상120일한도)(갱신형), 가족일상생

활중배상책임(대인,대물각20만원공제)(갱신형), 일반상해80%이상후유장해생

활지원금(갱신형), 일반상해50%이상후유장해생활지원금(갱신형), 질병80%

이상후유장해생활지원금(갱신형), 질병50%이상후유장해생활지원금(갱신형),

암진단비(갱신형), 화상진단비(갱신형), 화상수술비(갱신형), 골절진단비(치아

파절제외)(갱신형), 골절수술비(갱신형), 골절진단비(갱신형)

질병사망(갱신형), 암사망(갱신형)

◎ 보험약관 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

◎ 보험증권(보험가입증서) 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하 는 증서

◎ 보험계약 관계자 피보험자, 보험수익자, 대리인

<신체손해·비용손해 보장>

가. 피보험자 : 보험사고 발생의 대상이 되는 사람으로 피보험자(보험대상자)라 정함

나. 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람

다. 대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가 진 사람

<재물손해·배상책임 보장>

가. 피보험자 : 보험사고가 발생함으로써 손해를 입을 수 있는 사람, 즉 피보험이익을 지니고 있는 사람을 말하며, 해당 보험금을 청구할 수 있는 사람

나. 대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가진 사람

◎ 보험료 1) 보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입 하는 보험료

2) 적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료

3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액

◎ 보험금

<신체손해·비용손해 보장>

- 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액

<재물손해·배상책임 보장>

- 피보험자의 재물손해, 배상책임손해 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 피보험자에게 지급하는 금액

◎ 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

◎ 보장개시일 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

◎ 보험계약일 계약자와 회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

◎ 보험년도 보험계약일로부터 매1년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터 다음년도 보험 계약해당일 전일까지의 기간)를 말함

◎ 보험목적(재물손해·배상책임 보장) 보험사고의 발생의 객체가 되는 경제상의 재화

◎ 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보험 료를 산출하지 아니하고, 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수 준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨

◎ 책임준비금 장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정 액을 보험회사가 적립해 둔 금액

◎ 해지환급금 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액

(무)The-K 가족사랑건강보험(1404) 보통약관

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중 상해로 장해분류표(【별표1】 참조. 이하 같습니다)에서 정한 80%이 상 장해 지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 고도후유장해보험금(보험증 권에 기재된 이 계약의 보험가입금액)

2. 보험기간 중 상해로 장해분류표에서 정한 80%미만 장해 지급률에 해당하는 장 해상태가 되었을 때 : 일반후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험 증권에 기재된 이 계약의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해 상태 가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결 정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중 에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에 는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해 당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금 을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보 험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류 표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전 의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험 금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정 하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 진단 확정된 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가 입금액을 한도로 합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하 지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보 험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 제1항 이외에도 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활 동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다 이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유 가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무 상 선박에 탑승하고 있는 동안

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 일반상해 사망보험금(이하 「보험금」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제3조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 일반상해사망보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관 의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유로 사망한 경우에도 이 특별약관은 소멸하며, 이 경우 회사는 그때까지 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계 약자에게 지급하여 드립니다.

용어 풀이 책임준비금 : 장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입 한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

③ 제2항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

④ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인한 사망 의 경우에는 보통약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제4조 (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제9조(만기환급금의 지급)의 규 정은 제외합니다)을 따릅니다.

질병사망보험금 특별약관 (무)The-K 가족사랑건강보험(1404)

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병의 직접결과로써 사망한 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병사망보험금(이하 「보험금」이라 합니다)으 로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경 우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급 하지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 그 질병이 보험계약 청약일 이전에 진단확정되었다 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일부터 5년이 지난 이후 에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.

③ 제2항의 “보험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제28조(보 험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하 지 않은 경우를 말합니다.

④ 보통약관 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법(【별표18】참조) 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합 니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않 는 사유) 제1항을 따릅니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 질병사망보험금을 지급한 때에는 보험금 지급 사유가 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해 지환급금을 지급하지 않습니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유로 사망한 경우에도 이 특별약관은 소멸하며, 이 경우 회사는 그때까지 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계 약자에게 지급하여 드립니다.

용어 풀이 책임준비금 : 장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입 한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

③ 제2항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

④ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인한 사망 의 경우에는 보통약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제5조 (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제9조(만기환급금의 지급) 및 제 15조(상해보험계약 후 알릴 의무)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

암사망보험금 특별약관

(무)The-K 가족사랑건강보험(1404)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항에서 정 한 보장개시일 이후 “암”으로 진단확정되고, 그 “암”을 직접적인 원인으로 사망한 경우 에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암사망보험금(이하 「보험금」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(“암”, “일반암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표5】참조. 이하 같습 니다)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니 다.

② 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표 중 악성신생물(암) 분류표의 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말하며, “기 타피부암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표 중 악성신생물(암) 분류표의 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 또한 1항에서 정한 “암”에서 “갑상선암”과 “기타피부암”을 제외한 암을 “일반암”이라 합니다.

③ “일반암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전 문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검 사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능 하지 않을 때에는 피보험자가 “일반암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

유의 사항 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악 성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최 초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경 우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급 하지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 그 질병이 보험계약 청약일 이전에 진단확정되었다 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일부터 5년이 지난 이후 에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.

③ 제2항의 “보험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 제28조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경 우를 말합니다.

④ 보통약관 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제2항의 청약일로 하 여 적용합니다.

⑤ 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불 구하고 이 특별약관에서 “암”(“기타피부암”, “갑상선암” 제외)에 대한 보장개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만, “기타피 부암” 및 “갑상선암”에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.

⑥ 보통약관 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 부활(효력회복)일을 계약일로 하며, “암” 에 대하여 제5항의 보장개시일을 다시 적용합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법(【별표18】참조) 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합 니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않 는 사유) 1항을 따릅니다.

제5조(특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 “일반암”으 로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다.

제6조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제29(보험료의 납입연체로 인한 해 지계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자의 부활(효력회복)시 일반암에 대 한 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 입니다.

제7조(특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 암사망보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사 유가 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸합니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지 환급금을 지급하지 않습니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유로 사망한 경우에도 이 특별약관은 소멸하며, 이 경우 회사는 그때까지 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계 약자에게 지급하여 드립니다.

(무)The-K 가족사랑건강보험(1404)

암직접치료입원일당(4일이상 120일한도) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 보장개시일 이후에 일반암, 제자리암, 경계성종 양, 기타피부암 또는 갑상선암으로 진단확정되고 그 암의 직접적인 치료를 목적으 로 4일이상 계속 입원한 경우에는 4일째 입원일로부터 입원1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

② 제1항에서 보장개시일이라 함은 일반암의 경우에는 피보험자가 15세미만인 경우 보험계약일이며, 15세이상인 경우 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지 난날의 다음날입니다. 다만, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암은 피 보험자 나이에 관계없이 계약일로 합니다.

제2조(“암”, “일반암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표5】참조. 이하 같 습니다)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상 태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합 니다.

② 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표 중 악성신생물 (암) 분류표의 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말하며, “기타피부암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표 중 악성신생물(암) 분류표의 분류번 호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 또한 1항에서 정한 “암”에서 “갑상선암”과 “기타피부암”을 제외한 암을 “일반암”이라 합니다.

③ “일반암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전 문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검 사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능 하지 않을 때에는 피보험자가 “일반암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

유의 사항 한국표준질병·사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악 성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최 초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

제3조(“제자리암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표6】참조. 이 하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.

② “제자리암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자 가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제4조(“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표」(【별표7】참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.

② “경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소 견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보 험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기 록 또는 증거가 있어야 합니다.

제5조(“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다. 이하 같습니다) 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사” 라 합니다)에 의하여 일반암, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 또는 갑상선암의 치 료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기 관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의 사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제6조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 암직접치료입원일당(4일이상) 지급일수는 1회 입원당 120일을 한도로 합니다.

② 동일한 암(제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암을 포함합니다)의 치료를 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우(동일한 암(제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암을 포함합니다)의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이 전하여 입원한 경우를 포함) 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 제1 항을 적용합니다.

③ 제2항에도 불구하고 동일한 암(제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암을 포 함합니다)에 대한 입원이라도 암직접치료입원일당(4일이상)이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만 아 래와 같이 암직접치료입원일당(4일이상)이 지급된 최종입원일로부터 180일이 경 과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암직접치료입원일당(4일이상)이 지급 된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 경우 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지의 입원기 간에 대하여는 제1항 내지 제3항을 적용하여 암직접치료입원일당을 보장합니다.

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 암 직접치료입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 않습니다.

⑥ 청약서상 “계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경 우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급 하지 않습니다.

⑦ 제6항에도 불구하고 그 질병이 보험계약 청약일 이전에 진단확정되었다 하더라도 보험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일부터 5년이 지난 이후 에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑧ 제7항의 “보험계약 청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제28조(보 험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하 지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 보통약관 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제7항의 청약일로 하 여 적용합니다.

제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않 는 사유) 제1항을 따릅니다.

제8조(특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일의 전일 이전에 “일반암”으 로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다.

제9조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 피보험자가 부활(효력회복)시 15세이상 인 경우 일반암에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포 함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

제10조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이 상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보 험금 지급사유로 하지 않는 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하 는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

용어 풀이 책임준비금 : 장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입 한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

② 제1항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인한 사망 의 경우에는 보통약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제11조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제9조(만기환급금의 지급) 및 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

출처 : 생명보험협회 www.klia.or.kr

/ 손해보험협회 www.knia.or.kr

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