태아거대증(fetal macrosomia) / 거대아 분만방법 / 아프가 점수(Apgar score) / 피토신 옥시토신 자궁수축제 / 신생아 가사상태 태아곤란증 / 뇌성마비[의료사고 약물부작용 손해배상사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 병사 외인사]

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(1) 태아거대증(fetal macrosomia)

태아거대증은 태아의 출생 체중이 4,000g 이상인 경우로서 이는 분만의 5 ~ 9%를 차지하고, 그 원인은 모체의 당뇨, 다산부, 모체 비만 등으로 알려져 있지만 정확한 원인은 임상적으로 완전히 규명되지 않았다. 재태연령에 비하여 큰 태아(LGA)로 의심되는 경우에는 아두골반불균형(산모의 골반크기에 비하여 태아의 머리크기가 상대적으로 지나치게 거대하여 정상분만이 힘든 상태), 견갑난산, 태아질식 증의 합병증이 유발될 위험이 있으므로 산전에 자궁저고의 측정 및 초음파검사로써 거대아를 미리 진단하는 것은 중요하며, 재태연령에 비하여 거대아로 의심되는 경우에는 초음파술 등을 이용하여 계속적으로 관찰하여야 한다.

거대아의 분만 방법에 있어서 제왕절개수술을 해야 하는지, 유도분만을 해야하는지 아니면 자연질식분만을 해야 하는지 여부는 확립된 의료관행이 정착된 것은 아니지만, 분만시의 태아 체중이 4,000g 이상인 당뇨병 임부의 경우와 태아 체중이 4,500g 이상이면서 비정상적인 분만진통을 보이는 경우에 제왕절개술을 권하거나 4,500g이 넘는 모든 태아는 제왕절개를 해야 한다는 보고가 있는 반면, 거대아도 질식분만에 의해 합병증 없이 정상적으로 분만할 수 있다고 주장하는 견해도 있다. 다만, 거대아로서 난산이거나 태아곤란증이 의심되는 경우에는 제왕절개술이나 유도분만과 같은 신속한 조치를 취할 필요성이 있음이 널리 받아들여지고 있다.

(2) 태아체중(birth weight)의 예측방법

분만시점에서의 태아체중을 예측하는 방법으로는 초음파영상에 의하여 BPD, AC, FL, HC 등 태아의 크기를 측정한 다음 산정식(算定式)에 대입하여 예상체중을 구하는 방법이 있고, 대비표를 참조하는 방법도 있다. 이러한 산정식은 오차가 실제체중의 10% 이내일 확률이 90% 이상이라고 알려져 있는데, 특히 BPD, AC, FL, HC 등의 계수를 종합적으로 이용하는 방법이 더욱 정확하다.

(3) 아프가 점수(Apgar score)

아프가 점수는 출산당시 신생아상태를 평가하는 방법으로서 심박수, 호흡 노력, 근육긴장도, 자극반응도, 피부색의 5항목을 상태에 따라 0, 1, 2점을 주어 그 점수를 합산하여 7 ~ 10점은 건강이 양호하고, 6점 이하를 신생아 가사로 보는데, 0 ~ 3점은 중증 가사, 4 ~ 6점은 중등도 혹은 경증가사 상태라고 한다. 1분 아프가 점수는 가사의 유무판정과 응급소생술의 필요 여부 판단에 기준이 되고, 5분 아프가 점수는 예후판정으로 사망이나 신경학적 장애의 가능성을 가늠하는 지표가 된다.

(4) 태아심음의 측정

분만과정에서 태아심음(胎兒心音)을 측정하는 이유는 태아의 심박동이 분만 중 태아의 상태를 확인할 수 있는 좋은 지표이기 때문이다. 심박동수의 정상치인 120 ~ 160회/분을 넘어서 지속적으로 태아심박동수가 감소하는 서맥(徐脈)이거나, 심박동수가 항진하는 빈맥(頻脈)이 발생하여 기초 심음으로의 회복이 점점 늦어지는 경우 등 안심할 수 없는 태아심음 소견이 나타나고 대응조치에도 불구하고 태아심음이 안정화되지 않는 경우에는 신속한 분만을 시도해야 한다.

(5) 피토신 등 자궁수축제 사용시 유의사항

피토신은 옥시토신과 유사한 자궁수축제로서 자궁의 수축을 항진시키는 효과가 있지만 태아가사나 아두골반불균형의 경우에는 금기시된다. 또한 양수과다증이나 거대아일 경우와 태아가사가 의심되는 경우에는 신중하게 투여하여야 하며, 태아감시장치를 사용하여 자궁수축상태와 태아심음을 세심하게 관찰해야 한다.

(6) 신생아 가사

가사란, 호흡순환 부전을 주요소견으로 하는 증후군으로서 자궁 내의 태반호흡(혈액 가스 교환)에서 출생 후 폐 호흡 확립에 이르는 적응과정 중 산소결핍으로 초래되는 일련의 장애현상을 말한다. 출생 후 수 분 내로 폐 확장이 일어나지 않으면 저산소증, 고탄산혈증 및 대사성 산혈증이 발생한다. 따라서 폐 호흡 부전에 동반하여 순환계와 대사계의 장애가 연쇄적으로 나타나며, 조직 저산소증, 허혈 및 산혈증이 초래되어 불가역적인 기관 손상이 초래될 수 있다. 소생술을 시행하지 않는 한 이러한 병태 생리적 악순환은 지속된다. 태아기의 가사를 태아곤란증(fetal distress)이라 하고, 출생 후의 가사를 신생아가사(neonatal asphyia)라 하며, 이 모두를 주산기가사라고 하는데, 혈액 가스 검사에서 저산소증, 고탄산혈증, 산증이 동반되어야 한다.

태아곤란증은 지속적으로 자궁내 태아에게 저산소증 및 산증을 일으킬 수 있는 상황을 말하는데, 태아 심박 양상 및 심박동 수의 이상, 자궁-태반 순환 부전, 제대 압박, 지속성 태아 서맥(120/분 이하) 및 빈맥(160/분 이상), 양수의 태변 착색 등의 소견이 있을 경우 태아곤란증을 의심해야 한다.

신생아가사는 일반적으로 호흡 부전과 순환 부전에 근거하여 임상적으로는 아프가 점수 6 이하를 기준으로 정의하는 것이 객관적이며, 검사 실적으로도 동맥혈 가스 검사에서 저산소증(50mmHg 이하), 고탄산 혈증(60mmHg 이상), 대사성 산증(pH7.20이하)의 조합으로 정의된다. 중등도 가사의 경우에는 자발 호흡이 있으나 정상 자율 호흡이 출생 후 1분 이내에 확립되지 아니하며, 심박수는 100/분 이상이고, 근육 긴장도와 자극에 대한 반응이 약하며, 전신성 청색증이 있다. 질식의 정도에 따라 소생술이 필요하다. 중증가사의 경우에는 출생 후 1분 동안 무호흡 및 불규칙한 자발 호흡이 지속되며, 심박수는 100/분 이하이고(서맥), 근육이 이완되며, 자극에 대한 반응이 없고, 피부는 창백하거나 회색이다. 지체없이 소생술을 시행하여야 한다.

주산기가사의 결과로 초래되는 신경학적 후유증을 예견할 수 있는 임상적 지표로는 생후 20분의 낮은 아프가 점수, 중등도 또는 중증 가사 후 발생한 저산소성 허혈성 뇌증, 경련의 조기 발생 및 지속적인 근 긴장 저하 등이 있다. 출생 후 20분에 아프가 점수가 낮거나, 출생 후 20분에 자발 호흡이 없고, 생후 2주에 비정상적인 신경학적인 징후가 지속되는 소견이 있을 때, 사망 또는 중한 신경학적인 결함이 예견된다.

만성적인 태아 저산소증이나 출생 후 급성 저산소성 허혈성 손상을 받게 되면 재태 주령에 따라 특징적인 신경병리 소견을 보인다. 만삭아는 뇌피질의 신경괴사(후에 피질 위축) 및 시상 주의의 허혈성 손상을 보이며 미숙아보다 피질 경색의 빈도가 높아 국소 발작 및 편마비를 유발할 수 있다.

(7) 뇌성마비

뇌성마비란 뇌의 손상 또는 중추신경계의 질환에 의하여 하나 이상의 사지근육의 연축이나 마비를 초래하는 영구적․비진행성 운동장애 및 정신장애를 나타내는 질환으로서 유아기 초기에 발병한다. 뇌성마비의 원인은 대부분 불명인데, 일반적으로 출생 전 원인으로는 자궁 내 감염, 조산, 선천성 기형 등이 있고, 주산기 요인으로는 분만 중 질식, 난산으로 인한 호흡장애 등이 있다.

편측 뇌성마비가 분만중의 저산소증으로 인하여 발생할 수 있는지 여부는 의학적으로 논란이 있고, 반드시 불가능하지는 않은 것으로 보이는데 신생아 가사가 있었던 신생아에게는 국소적인 뇌손상이 올 수 있다(대한의사협회에 대한 사실조회결과).