[약물과다투여사망 상해재해사망]경련발작시 아티반 근육주사 과량투여로 약물투여후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사건에서 의료사고손해배상 인정사례

[약물과다투여사망 상해재해사망]경련발작시 아티반 근육주사 과량투여로 약물투여후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사건에서 의료사고손해배상 인정사례

1. 사건의 개요

망아(2008년생 남)은 2013.12.19. 저녁식사후 고열이 발생하면서 경련증상이 있어 같은날 21:49 피신청인병원 응급실에 내원하였고, 응급의료센터 간호일지의 기재에 의하면 망아의 내원당시 의식은 기면상태였음을 피신청인병원의 의료진이 확인한 것으로 되어있으나, 2014.1.3. 피신청인병원 응급실 간호정보조사지 및 피신청인병원 응급의료센터기록에 추가 기재된 내용에 의하면 망아는 응급실 내원당시 의식이 명료하고 지남력이 있는 상태였다. 피신청인병원 의료진은 같은달 29. 21:58 망아에게 아티반0.33앰플을 근육에 주사를 놓는 방법으로 투여하였는데 , 위 투여후 같은날 23:00 망아의 체온은 38.9도, 의식은 기면상태였다. 망아가 같은달 30. 00:37 경련증상을 나타내자 피신청인병원 의료진은 같은날 01:10 망아에게 아티반 2mg을 근육에 주사를 놓는 방법으로 추가투여하였고, 위 투여후인 같은날 01:30경 망아를 서울에 있는 서울대학교병원으로 앰블런스를 이용하여 전원하도록 조치하였다. 위 전원당시 피신청인병원 의료진은 앰블런스에 수련의인 피신청인4가 아티반 2mg을 준비하여 동승하도록 하였다. 피신청인병원 의료진은 앰블런스에 망아와 동승하여 서울대학교병원으로 전원하던 중 망아에게 아티반 2mg을 투여하였는데, 그 후 망아의 자가호흡 및 심박동이 소실되어 같은날 02:49 피신청인 병원 응급실로 돌아왔고, 피신청인병원 의료진은 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으나 같은날 03:55경 사망하였다.

2. 유족의 주장

신청인은 피신청인병원 의료진이 망아에게 여러차례 아티반을 투여하여 결국 치사량에 해당하는 아티반을 투여한 결과 망아를 사망에 이르게 하였고, 망아에게 아티반 부작용이 나타났음에도 적절한 조치를 취하지 않아 망아가 사망하였으므로 의료과실로 인한 손해배상요구.

3, 사건의 쟁점

- 약물투여 및 전원과정중 처치의 적절성여부

-.의료과실과 사망과의 인과관계

-.설명의무 위반여부

-.책임의 제한 여부

4. 의료감정결과

2013.12.29. 22:22에 관찰된 망아의 혈액검사결과는 호흡기성 산증과 대사성산증이 동반되어 혈중 ph농도가 7.216으로 떨어진것으로 나타났는데, 이러한 검사결과의 원인은 같은날 21:58 투여된 아티반 4mg 0.33앰플의 부작용으로 호흡기성 산증이 발생된 것으로 의심되며 이부작용이 이미 발생되어 있었던 대사성 산증과 병합하여 혈중ph가 떨어지는 등 더 나쁜 상태로 전환되었다고 판단된다. 따라서 이러한 검사결과에 대한 정확한 평가와 그에 따른 집중치료가 잘 이루어지지 못한 상태에서의 두번째 아티반 투여는 호흡억제에 대한 특별한 대처가 이루어지지 않고서는 투여되지 않았어야 한다. 아티반 근육주사는 투여후 약1시간 이후에 그 효과가 최대로 증가되므로 아티반근육주사후 약효발현의 시간을 고려하여 충분한 시간동안 증세를 관찰한 후 전원해야 했으나, 아티반 투여 약20분후에 전원하도록 한 것은 충분한 시간동안 환자의 상태를 관찰하지 않았던 것으로 판단된다. 전원과정에 망아의 활력징후를 관찰하기 위해 혈압과 호흡, 산소포화농도를 주의깊게 관찰하여야 하며, 전원과정에서는 산호와 기도확보를 위한 후두경, 기도삽관튜브 등을 준비하여야 하는데 망아의 경우 전원과정에서 호흡억제가 발생하였으나 기도확보가 이루어지지 않았다. 아티반 2mg 용량은 이미 호흡기성 산증이 관찰되었던 6세환자(20kg)에게는 적지않은 용량으로서 근육주사후에는 약1시간이후 발생할 수 있는 호흡억제 부작용에 대한 대비로 충분한 시간동안 병원내에서 관찰한 후 전원을 시키든지 아니면 전원도중 경련이 재발할 때 사용된 아티반 투여에 따른 호흡억제 부작용에 대한 대비를 철저히 하고 전원을 가야했는데, 전원과정중의 구급차내에서 약제의 부작용 발생에 대한 대비는 생각하지 못하고 단지 전원중 경련에 대한 아티반투여 대비만 함으로써, 이에 구급차내에서 아티반 2mg이 재차 투여되어 호흡마비가 발생한 것으로 추정되며 이에 심한 호흡기성 산증이 발생하여 사망에 이르게 된 것으로 판단된다.

5. 의료사고로 인한 손해배상책임 유무

-.의료과실 유무

아티반주사는 경구투여가 불가능한 경우 및 경구투여보다 신속한 효과를 필요로 하는 경우 시행하는데, 망아가 2013.12.29. 21:49 피신청인병원 응급실에 내원할 당시에는 경련증상이 없는 상태였기 때문에 아티반투여의 필요성이 없었다고 볼 수 있는 점, 감정결과에 의하면 피신청인병원의 의무기록에 비추어 볼 때 망아는 아티반투여의 부작용으로 호흡기성산증이 발생된 것으로 보이고, 이 부작용이 이미 발생되어있었던 대사성 산증과 시너지되어 혈중ph가 덜어지는 등 더 나쁜상태로 전환되었다고 판단하고 있는 점, 전원과정에서 구급차안에서 이루어진 아티반투여는 열성경련이었는지도 모호한 상태에서 호흡억제에 대한 확고한 대처없이 투여한 것으로 볼 수 있는 점 등을 고려하면 피신청인병원의료진의 망아에 대한 아티반투여는 논란의 여지가 있는 것으로 보인다. 또한 전원가부에 대한 판단은 의료적 영역의 판단으로서 피신청인들의 주장과 같이 망아의 전원전 상태가 '발작과 고열을 동반한 열성결련, 고나트륨혈증, 백혈구감소증에 대한 의학적 근거를 검토하고, 중추신경계 감염등의 기저질환에 대한 추가검사가 필요'한 상황이었다면 망아가 춘천에서 서울까지 전원을 감당할 수 있는 상황이었는지에 대한 의료적 판단이 충분히 이루허졌다고 볼 수 있는지 논란의 여지가 있고,가사 의료적으로 적절하게 전원이 가능하다는 판단이 이루어졌다고 하더라도 전원도중 경련이 재발할 때 사용될 아티반투여에 따른 호흡억제부작용에 대비하여 후두경 및 기도삽관튜브등을 준비하여 전원을 하였어야 함에도 불구하고 피신청인병원의료진은 망아가 전원도중 경련이 발생할 경우만을 고려하여 수련의에게 아티반만 준비하고 동승하게 하였으므로 전원조치상 과실은 인정할 수 있다고 판단된다.

-. 인과관계

피신청인병원 간호정보조사지에 의하면, 망아는 2013.12.29. 21:49 피신청인병원 응급실에 내원당시 고열증상은 있었지만 의식상태는 명료했었는데, 첫번째 아티반투열ㄹ 받은 후 아티반투여에 따른 부작용중 하나인 호흡성산증으로 의심되는 증상이 나타나면서 의식상태가 기면으로 악화된 점, 망아는 2013.12.30. 01:10 아티반 2mg를 투여받은 후 1시간이 지나지 않은 시점에 다시한번 아티반 2mg를 투여받은 후 자가호흡을 하지 못하게 된 점 등을 고려하면, 망아는 짧은시간에 아티반의 과량투여로 아티반부작용중 하나인 호흡성산증이 발생하고, 이에대한 적절한 대척 이루어지지 않으면서 사망에 이르게 된 것으로 추정되므로 피신청인병원의료진의 과실과 망아의 사망사이에 인관관계가 추정된다. 그리고 피신청인병원의료진은 아티반투여전 아티반투여의 필요성과 아티반투여로 인한 효과 및 부작용 등에 대하여 설명할 의무가 있는데, 이러한 설명이 이루어졌음을 인정할 수 있는 자료가 없으므로 설명의무를 위반한 잘못이 있는것으로 판단된다.

이상의 사정을 종합하면, 이사건 의료사고로 인하여 망아가 입은 손해에 대한 피신청인의 손해배상책임을 인정할 수 있을 것이다. 다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도 그 질환의 태양 정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하으로 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다..

출처 : 한국의료분쟁조정중재원 www.k-medi.or.kr 발췌