안구의 이물로 안통 따가움 등 환자에게 시행한 각막이물제거술(복잡) 건강보험 요양급여 인정여부

안구의 이물로 안통 따가움 등 환자에게 시행한 각막이물제거술(복잡) 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/48세), B사례(남/51세), C사례(남/35세), E사례(남/40세), F사례(남/49세), G사례(남/34세)
- 청구 상병명: 각막의 이물
- 주요 청구내역
자497나 각막이물제거술-복잡[심층,녹제거를 하는 경우] 1*1*2

○ D사례(남/37세)
- 청구 상병명: 각막의 이물
- 주요 청구내역
자497나 각막이물제거술-복잡[심층,녹제거를 하는 경우] 1*1*3

■ 진료내역
○ A사례(남/48세)
- '17.1.5.
cc) 안통, 이물감(내원 1-2일전 직장에서 작업중 우안에 이물 들어감)
시력: (우) 0.8, (좌) 1.0
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 1.5*1.5mm) in deep stroma(near 3 oclock limbus) with infiltration, stromal & epithelial defect(OD)
- '17.1.20.
cc) 이물감, 따가옴(내원 하루전 직장에서 작업중 우안에 또 이물 들어감)
시력: (우) 0.9, (좌) 1.0
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(near center) with multiple erosion(OD)

○ B사례(남/51세)
- '17.1.5.
cc) 안통, 이물감, 따가움(내원 1-2일전 직장에서 작업중 우안에 이물 들어감)
시력: (우) 0.9, (좌) 0.8
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 1.5*1.5mm) in deep stroma(near center) with infiltration, stromal & epithelial defect(OS)
- '17.1.20.
cc) 안통, 이물감, 눈비빔(내원 하루전 직장에서 작업중 좌안에 또 이물 들어감)
시력: (우) 0.9, (좌) 0.8
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(near 10 oclock limbus) with fine infiltrates & multiple erosion(OS)

○ C사례(남/35세)
- '17.1.10.
cc) 이물감,눈비빔(금일 직장에서 작업중 좌안에 이물 들어감)
시력: (우) 1.0, (좌) 0.9
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(at 11 oclock limbus) with scattered multiple erosion(OS)

- '17.1.16.
cc) 이물감(금일 직장에서 작업중 양안에 이물 들어감)
시력: (우) 0.8, (좌) 0.7
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(우 : near 9 oclock limbus,) 좌: near 4 oclock limbus) with a few erosion(OU)

○ D사례(남/37세)
- '17.1.9.
cc) 안통,이물감(내원 1~2일전 직장에서 작업중 좌안에 이물 들어감, 본인이 이물 뺄려고 시도함)
시력: (우) 0.2, (좌) 0.3
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(near 3 oclock limbus) with a few erosion(OS)
- '17.1.10.
cc) 이물감(금일 직장에서 작업중 양안에 또 이물 들어감)
시력: (우) 0.3, (좌) 0.3
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(우:near 2 oclock limbus,) 좌:near 7 oclock limbus)with a few erosion(OU)
- '17.1.16.
cc) 안통,이물감(금일 직장에서 작업중 좌안에 이물 들어감)
시력: (우) 0.3, (좌) 0.3
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size : 0.5*0.5mm) in deep stroma(at 9 oclock limbus)(OS)

○ E사례(남/40세)
- '17.1.11.
cc) 안통,이물감(내원 1~2일전 직장에서 작업중 좌안에 이물 들어감)
시력: (우) 1.0, (좌) 0.9
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 1.5*1.5mm) in deep stroma(near 4 oclock limbus) with infiltration, stromal & epithelial defect(OS)
- '17.1.19.
cc) 안통, 이물감(내원 1~2일전 직장에서 작업중 양안에 또 이물 들어감)
시력: (우) 0.8, (좌) 0.8
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in deep stroma(우:near 11 oclock limbus, 좌:near center)with infiltration(OU)

○ F사례(남/49세)
- '17.1.13.
cc) 안통,이물감(금일 직장에서 작업중 우안에 이물 들어감, 직장 동료가 이물 뺄려고 시도함)
시력: (우) 0.8, (좌) 1.0
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 1.0*1.0mm) in deep stroma(near center) with infiltration, stromal & epithelial defect(OD)
- '17.1.19.
cc) 이물감, 눈비빔(금일 직장에서 작업중 우안에 또 이물 들어감)
시력: (우) 1.0, (좌) 1.0
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size: 0.5*0.5mm) in stroma(near 6 oclock limbus)with scattered multiple erosion(OD), much resolved previous infiltration(OD)

○ G사례(남/34세)
- '17.1.4.
cc) 안통,이물감(내원 1~2일전 직장에서 작업중 좌안에 이물 들어감)
시력: (우) 1.0, (좌) 0.9
cornea - embedded large rusty metal F.B(철파편, size: 1.5*1.5mm) in deep stroma(near 9 oclock limbus)with infiltration(OS)
- '17.1.13.
cc) 안통, 이물감(내원 하루전 직장에서 작업중 우안에 이물 들어감)
시력: (우) 0.9, (좌) 1.0
cornea - embedded rusty metal F.B(철파편, size : 0.5*0.5mm) in stroma(at 5 oclock limbus)with infiltration(OD)

■ 심의결과 및 심의내용
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있음.

○ 동 건(A~G사례)은 각막의 이물 상병에 자497나 각막이물제거술-복잡을 청구한 사례로, 진료기록부 등 참조시 각막이물에 대한 크기, 위치가 상세히 기록되어 있고, 각막간질까지 깊히 박혀있는 이물을 제거한 것이 확인되므로 자497나 각막이물제거술-복잡[심층,녹제거를 하는 경우]은 인정함.

■ 참고

[심부정맥혈전증 상해사망보험금 손해사정사례.NO7021]협심증,혈관성치매,파킨슨병 등 기왕증있던 자가 보행중 넘어져 고관절 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 수술합병증으로 사망한 사례

http://mjs2267.blog.me/220720798718

http://mjs2267.blog.me/220606229520

본 건은 우울병에피소드로 유서작성후 목멤 자살한 경우 재해사망보험금 인정사례입니다.

피보험자가 우울증으로 목멤(액사)자살하여 피보험자유족(재해사망보험금청구권자)이 재해사망보험금을 청구하였으나, 보험회사에서 00손해사정회사에 조사의뢰후 유선상으로 피보험자가 작성한 유서가 있으므로 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하여 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 하자 본 손해사정사에게 의뢰하여 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635485

고관절 대퇴경부골절로 수술후 수술합병증인 심부정맥혈전증으로 사망한 경우 상해사망보험금 손해사정사례.본 건은 혈관성치매, 협심증, 파킨슨병 등 기왕증 등으로 자주 넘어져 골절 등으로 고생하던 피보험자가 보행중 발에 걸려 넘어져 대퇴경부골절로 인공관절치환술후 약 2주경과할 무렵 갑자기 실신하여 쓰러져 사망한 사건으로 사망진단서상 병사로 기재되어 의뢰한 사례로서 손해사정결과 상해사망으로 인정되어 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례