골다공증성 척추압박골절(L1)에 시행한 척추고정술 보험 인정여부

골다공증성 척추압박골절(L1)에 시행한 척추고정술 보험 인정여부

■ 청구내역(여/70세)
- 청구 상병명 : L1 부위의 골절, 폐쇄성,
기타 이차성 척주후만증, 흉요추부,
병적 골절을 동반한 폐경후골다공증, 기타부분
- 주요 청구내역
자45다 척추체제거술(요추) 1*1*1
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*0.5*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
EXOLENT SPINE 20G 1*2*1
FIXPINE Ⅱ ROD 전규격 1*2*1
FIXPINE Ⅱ SCREW SET 전규격 1*4*1
VLIFT SYSTEM 전규격 1*1*1
PEVERTY NEEDLE 전규격 1*2*1
CANCELLOUS COARSE 15CC 1*1*1

■ 진료내역
? '16.1.23
C.C: 허리통증, 양측무릎으로도 아프다.
P.I: 작년부터 허리가 아팠는데 1달전 넘어진후부터 허리통증이 심하고 다리가 저리다.

? T-L-spine MRI with C-T-L: R/O Recent compression fracture of L1 body with kyphosis and posterior bony protrusion into spinal canal with indentation of spinal cord and bone contusion on spinous processes of T12-L1 bodies.

? 골밀도 결과지 : T-score -4.8

? '16.1.29
진단명 : 병적 골절을 동반한 골다공증
척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애
기타 이차성 척주후만증, 흉요추부

수술명 : Lateral Corpectomy and Fusion L1
PF(Posterior screw fixation) T12, L2
PVP T12, L2

■ 심의결과
○ 동 건은 L1 부위의 골절, 폐쇄성, 병적 골절을 동반한 골다공증 상병하에 Lateral Corpectomy and Fusion L1, PF(Posterior screw fixation) T12, L2 시행한 경우로, 진료기록부 및 영상자료 확인결과 골다공증 압박골절 진단 후 적극적인 보존적 치료가 미흡하고 뚜렷한 신경학적 결손이 확인되지 않으며 병변의 진행소견이 뚜렷하지 않다고 판단되어 수술료 및 재료대는 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 보건복지부 고시 제2015-139호('15.8.1.시행)에 따르면 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5)에서 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술은 (1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우, (2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고 심한 통증이 장기간 지속되며, 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우 인정토록 하고 있음.

○ 동 건은 요추 1번 부위의 골절, 폐쇄성, 병적 골절을 동반한 골다공증 상병하에 요추1번 척추체제거술, 흉추12번, 요추 2번에 척추후방고정술(Lateral Corpectomy and Fusion L1, PF(Posterior screw fixation) T12, L2) 시행한 경우로, 진료기록부 및 영상자료 확인결과 골다공증 압박골절 진단 후 적극적인 보존적 치료가 미흡하고 뚜렷한 신경학적 결손이 확인되지 않으며 병변의 진행소견이 뚜렷하지 않다고 판단되어 수술료 및 재료대는 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.)
○ 석세일. 척추외과학. 최신의학사. 2004.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.

[2016.5.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

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[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.