상세불명의 위의 악성신생물, 조기, 재발한 악성 신생물, 복막유착 등으로 복부수술 기왕력 있는 환자에서 주된 수술과 동시 산정한 장관유착박리술 보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 상세불명의 위의 악성신생물, 조기, 재발한 악성 신생물, 복막유착 등으로 복부수술 기왕력 있는 환자에서 주된 수술과 동시 산정한 장관유착박리술 보험 인정여부

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작성일: 2017.04.06

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상세불명의 위의 악성신생물, 조기, 재발한 악성 신생물, 복막유착 등으로 복부수술 기왕력 있는 환자에서 주된 수술과 동시 산정한 장관유착박리술 보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/64세)
- 청구 상병명: 폐색의 언급이 없는 기타 담낭염을 동반한 담낭의 결석, 상세불명의 열
- 주요 청구내역
자738 담낭절제술[외과 전문의] (Q7380100) 1*1*1
자281 장관유착박리술[외과 전문의 제2의수술](Q2810101) 1*1*1

○ B사례(남/49세)
- 청구 상병명: 상세불명의 위의 악성신생물, 조기, 재발한 악성 신생물, 복막유착
- 주요 청구내역
자253가(1) 위전절제술(복부접근)-림프절 청소를 포함하는 것 [외과 전문의] (Q2533100) 1*1*1
자209가 비전절제술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] (P2091104) 1*1*1
자281 장관유착박리술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] (Q2810104) 1*1*1

■ 심의결과
○ 주된 수술을 시행하며 접근과정에서 실시하는 자281 장관유착박리술은 수술기록지 참조하여 유착의 여부, 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록 여부를 고려하여 사례별로 심사하기로 함.

■ 심의내용
○ 동 건(2사례)은 복부수술 시행한 기왕력 있는 환자에게 주된 수술을 시행하면서 유착박리 실시하고 '제2의 수술'로 청구한 사례로, 진료기록 참조하여 자281 장관유착박리술[제 2의 수술] 인정여부에 대하여 심의함.

○ 건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (6)에 의하면, 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정하고('14.8.1. 이후 종합병원의 경우 해당 수술 소정점수의 70%를 산정) 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시한 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 되어 있음.

○ 기논의된 심의사례에서도 복부 수술시 시행되는 유착박리는 대부분 주된 수술의 일련의 과정으로 보고, 수술기록지에 유착이 심한 내용 등을 참조하여 사례별로 결정한 바 있음.

○ 이에 주된 수술을 시행하며 접근과정에서 실시하는 자281 장관유착박리술은 수술기록지를 참조하여 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록 여부를 고려하여 각 사례에 대해서 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(여/64세)
- 19년전 위암수술 시행한 환자로, 14/5/15 담낭염이 동반된 담석증으로 수술위해 입원하여 14/5/21 복강경하 담낭절제술 시행하며 자281 장관유착박리술 실시함.

- 수술기록지를 참조하여 볼 때, 이전에 시행되었던 원위부 위절제술(Distal gastrectomy)로 인하여 담낭벽(GB wall), 주변 간 경계(Liver margin) 및 결장에 걸쳐 장막(Omentum)의 심한 유착이 있어 복강경을 이용하여 상기 조직과의 유착박리가 시행된 것으로 확인됨.

- 동 건은 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록이 확인되므로 자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하기로 함.

▶ B사례(남/49세)
- 09년 위암으로 복강경하 위절제술 시행 받은 후 추적 관찰하던 중, 조기 위암 재발되어 수술위하여 14/11/23 입원함. 14/11/24 위전절제술 시행하며 비전절제술과 자281 장관유착박리술 실시함.

- 수술기록지를 참조하여 볼 때, 과거 수술로 인한 유착이 있어 유착박리가 시행된 것으로 기록되어 있음.

- 동 건은 과거 수술로 인한 유착이 있다는 기록 외에 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록이 확인되지 않는 점을 고려하여 자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](6)
○ Goldman, Lee, et al. Goldman-Cecil Medicine, 25th ed. Elsevier. 2016.
○ Feldman, et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th Ed. Elsevier. 2016.
○ Robert M. Kliegman, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 12th Ed. Elsevier. 2016.
○ Yeo, Charles J, et al. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 7th Ed. Elsevier. 2013.
○ Richard P G ten Broek PhD, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Oct 3;347:f5588.

[2016.5.30. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]