악성 흑색종(Malignant melanoma)

악성 흑색종(Malignant melanoma)

동의어 악성 흑자 흑색종 (lentigo maligna melanoma ),표재 확장성 흑색종( superficial spreading melanoma ),선단 흑자성 흑색종 ( acral lentiginous melanoma ),

결절성 흑색종 ( nodular melanoma

개요 (General Discussion)

악성 흑색종(malignant melanoma)은 멜라닌 세포의 악성 변화에 의해 유발되는 질환으로 주로 피부에서 발생하나 눈, 귀, 위장관, 입과 생식기의 점막에서도 발생할 수 있다. 피부암 중에서는 가장 위험한 형태의 암으로 유병율은 최근 계속 증가 추세를 보이고 있다. 서양의 역학조사에 의하면 흑색종의 발생빈도가 최근 10년 사이에 2배 정도 증가하고 있다. 가장 높은 발병률을 보이는 호주에서는 매년 10만 명당 40명에서 흑색종이 발생한다고 한다. 2004년 미국에서는 55,100명의 흑색종 환자가 발생했으며, 우리나라에서는 2002년 한국중앙암등록본부의 통계 결과에 의하면 전체 피부암 발생 건수 1,322건 중에서 악성 흑색종은 211건으로 16%를 차지하는 것으로 나타났다.

증상 (Symptoms)

피부에서 발생하는 흑색종은 가려움증이나 통증 같은 증상이 없으며 평범한 검은 반점이나 결절로 보이므로 정확한 진단을 위해서는 자세한 육안 관찰이 필요하다. 피부에 발생하는 흑색종의 가장 흔한 특징들은 “ABCD"로 간단하게 표현할 수 있다. 즉, 비대칭성(Asymmetry), 불규칙한 경계(Border irregularity), 다양한 색조(Color variegation), 직경(Diameter)이 6mm 이상인 경우이며 이것을 바탕으로 비정상적인 병변들을 관찰하는 것이 진단에 도움이 된다. 또한 검은 점이 새로 생긴다든지 이미 있던 점의 모양, 크기, 색조가 변하거나 가렵거나 따가움 또는 통증이 생기거나 출혈, 궤양, 딱지 형성 같은 표면상태의 변화를 보이거나 혹은 원래 있던 병변 주위에 위성 병변이 나타나면 일단 악성화를 의심하여야 한다. 일반적으로 원발 흑색종은 모양, 발생양상, 분포 등의 특성에 따라 악성 흑색점 흑색종(Lentigo maligna melanoma), 표재 확산 흑색종(Superficial spreading melanoma), 말단 흑색점 흑색종(Acral lentiginous melanoma), 결절 흑색종 (Nodular melanoma)의 네 가지로 나눌 수 있으며 이 흑색종의 아형에 따라 예후가 달라지는지는 아직 확실히 밝혀지지 않았다.

악성 흑자 흑색종(Lentigo maligna melanoma)

악성 흑색점 흑색종은 악성 흑색점에서 발생하는 흑색종을 말하며, 백인에서는 흑색종의 10%, 일본에서는 2.5%를 차지하나 우리나라에서는 매우 드물다. 주로 태양에의 노출과 관련이 있어서 60-70대 노인의 얼굴, 특히 코와 뺨에 잘 발생한다. 대개 악성 흑색점에서 침습적인 흑색종이 되기까지는 수년의 시간이 걸리며 불규칙한 경계를 보이는 갈색반으로 시작하여 서서히 주변으로 퍼져 커다랗고 다양한 색조를 띤 색소반을 이룬다. 흑색종의 전구 병변 내에 푸르고 검은 결절이 생기면 흑색종이 진피내로 침범한 것으로 생각할 수 있다.

표재 확장성 흑색종(superficial spreading melanoma)

표재 확장성 흑색종은 서양에서는 흑색종의 70%를 차지하는 흔한 형이나 일본에서는 2.5% 정도로 보고되어 있으며, 우리나라에서는 정확한 통계는 없으나 아주 드물다고 여겨지고 있다. 비교적 젊은 나이인 30세에서 50세 사이에 주로 발생하고, 여성에서는 정강이에서, 남성에서는 등의 윗부분에서 가장 흔히 발생한다. 색깔은 검은색, 푸른색, 분홍색 또는 흰색으로 다양하며, 편평하거나 약간 솟아있는 갈색모양으로 관찰되고 직경은 대개 6mm를 넘으며 비대칭적이며 불규칙적인 경계부를 보인다.

말단 흑자성 흑색종(Acral-lentiginous melanoma)

말단 흑자성 흑색종은 흑색종의 약 5%를 차지하며 대개 흑인에서 보이는 반면 동양에서는 흑색종 중에서 가장 흔한 유형으로 우리나라에서는 흑색종 전체의 약 60%를 차지한다. 주로 사지 말단인 손바닥, 발바닥에 생기며 점막이나 손발톱 밑의 병변도 이 유형에 속한다. 손바닥, 발바닥, 손가락 끝 혹은 손발톱이나 주위에 불규칙한 흑색반이 퍼지고 있으면 흑색종을 의심할 수 있다. 점막 및 음경에서 발생하며 평균 65세의 노인에게서 주로 진단된다. 병변은 갈색이나 검은색의 편평한 모양이고 불규칙한 경계가 관찰되며 구진이나 결절이 흔히 보일 수 있다. 피부색과 같은 색인 경우 화농성 육아종, 사마귀 등의 양성 병변으로 오진될 수 있으므로 의심되는 병변에서는 조기 조직 검사를 하는 것이 중요하다. 손발톱에 줄무늬흑색손발톱 이 생기고 피부색과 같은 색인 경우 화농성 육아종, 사마귀 등의 양성 병변으로 오진될 수 있으므로 의심되는 병변에서는 조기 조직 검사를 하는 것이 중요하다. 손발톱 판 근처의 피부, 손발톱 주름 또는 수지 말단까지 색소침착이 연장되는 Hutchinsons sign이 나타나면 손톱 밑 흑색종의 가능성을 반드시 고려해야 한다.

결절성 흑색종(Nodular melanoma)

결절 흑색종은 처음부터 결절의 형태로 나타나는 유형으로, 백인에게서는 흑색종 중 두 번째로 흔하며 전체 흑색종의 15~30%를 차지한다. 몸통, 머리, 목 부위가 가장 많이 발생하는 부위이며, 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 빠르게 성장하는 모습을 보인다. 이전에 존재하던 모반에서 발생하기 보다는 새롭게 발생하는 경향을 보이게 된다. 비교적 빠르게 성장하는 흑청색 내지 흑갈색의 결절이 전형적인 모습이나 몇몇 경우에는 색깔이 없는 수도 있다.

원인 (Causes)

흑색종의 발생 기전은 확실치 않으나 유전적 요인과 자외선 노출과 같은 환경적 요인이 복합적으로 작용한다. 흑색종의 6%에서 가족력이 있으며 부모나 자식에서 흑색종이 있는 경우에는 없는 경우보다 8배의 높은 발생률을 보인다. 또한 유색 인종보다 백인에서 발생률이 높으며 이들 중에도 피부색이 희고 푸른 눈과 금발 또는 붉은 모발을 가진 사람으로 특히 야외에서 많은 시간을 보내는 경우가 흑색종의 위험이 크다. 또한 환경적 요인 중 자외선, 특히 자외선 B가 흑색종의 발생과 관련이 있다고 알려지고 있다. 25~50%의 흑색종은 기존의 색소성 모반에서 발생하며 특히 선천성 모반세포성 모반이나 비정형 색소 모반에서의 발생 빈도는 높다. 흑색종의 전구 병변으로 화상 흉터, 색소피부건조증을 들 수 있고, PUVA 치료도 위험 요소에 속한다. 정상 멜라닌 세포가 암세포로 전환되는 과정은 명확히 밝혀지지 않았다. 흑색종은 DNA에서의 점차적인 변이로 인해 다단계로 발생하는 유전적인 변이와 외부의 환경적 원인에 의해 복합적으로 발생하는 질환으로 생각되고 있으며 이 과정에는 발암 유전자의 활동적 변이, 암 억제 인자의 소실, 염색체의 구조적인 변화 등의 메커니즘이 포함된다. 임상적, 병리 조직학적, 면역 조직학적으로 멜라닌 세포가 암세포로 진행되는 과정은 크게 5단계가 있다고 생각되고 있다.

양성 멜라닌 세포성 모반

이형성 모반

원발성 흑색종의 수평 성장기

원발성 흑색종의 수직 성장기

전이된 악성 흑색종

5단계로 단계적으로 나눌 수 있으며 흑색종의 수평 성장기에는 집합적인 성장 없이 두 진피로 적은 수의 흑색종 세포들이 침범하는 것으로 생각되나 수직 성장기에는 집단적인 성장으로 인해 팽창성의 결절로 발전하게 된다. 여러 연구들에서 연관된 유전자를 제시하고 있고 흑색종의 가족력이 있는 경우, 없는 경우보다 8배의 높은 발생률을 보인다.

진단 (Diagnosis)

임상적으로 흑색종이 의심되면 조직검사가 필요하다. 진단목적의 조직 검사라도 될 수 있으면 병변 전부를 절제하도록 하며 일반적으로 병변 경계 2mm 외곽을 절제한다. 전체를 절제하기 어려운 경우에는 가장 색이 짙거나 튀어나온 부위에서 시행하고, 침범 깊이가 가장 중요한 예후인자이기 때문에 면도 생검은 추천되지 않는다. 멜라닌과 멜라닌세포에 대한 특수 면역조직화학 염색으로 Masson-Fontana, S-100, HMB-45, melan-A/Mart-1, Ki-67 등이 있으며 흑색종의 진단에 도움을 줄 수 있다. 병기 결정을 위해 전초림프절 조직검사(Sentinel lymph node biopsy)을 시행할 수 있으나 정확한 기준은 현재 대규모 연구 중에 있다. 또한 전이가 의심되는 경우 lactate dehydrogenase(LDH) 측정, 가슴 X-ray, CT, MRI 또는 PET등의 검사가 전이 병변에 대한 평가를 위해 시행될 수 있으나 전이 소견이 보이지 않는 I, II 병기의 흑색종 환자에서는 추천되지 않는다. 산정특례 진단기준: 이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.

치료 (Treatment)

치료의 근본은 조기 진단을 하여 완전 절제를 하는 것으로 침범 정도에 따라 절제여백을 정하게 되는데 표피에 국한된 경우 0.5cm, 침범깊이가 1mm 이하인 경우 1cm, 1-4mm의 경우 2cm, 4mm보다 더 깊은 경우 2-3cm 절제하도록 권하고 있다. 전이되거나 진행된 흑색종의 치료를 위해서는 여러 방법들이 시도되고 있다. 화학요법으로는 DTIC(dacarbazine), cisplatin, vinblastine, BCNU, taxol 등이 사용되고 있으나 그리 효과적이지 못하다. 방사선요법도 큰 효과는 없고 골이나 신경계에 전이된 경우에 증상의 경감을 위해 이용하는 정도이다. 면역 요법으로 BCG를 흑색종 병변에 주사하거나 IFN-alpha, 활성화된 killer세포와 IL-2를 시도할 수 있다. 단세포군 항체의 이용이나 백신요법도 아직까지는 뚜렷한 효과를 나타내지 못하고 있다. 예후인자로는 종양의 두께가 가장 중요하며, 궤양의 존재여부, 나이, 성별, 종양의 위치 및 림프절의 침범여부 등에 따라 영향을 받는다. 두께가 1 mm 이하인 경우는 5년 생존율이 91-95%에 달하며 1~4 mm 인 경우는 5년 생존율이 63~89% 정도이다. 4 mm 이상인 경우는 궤양이 없을 경우 67%, 있을 경우 45% 정도이다. 국소 림프절에 전이가 있는 경우 5년 생존율은 13~69%로 감소하며 전이된 림프절의 수가 많을수록 예후는 좋지 않다. 원격 전이가 있을 경우 평균 생존 기간은 6~9개월로 좋지 않으며 5년 생존율도 7~19%로 낮다.

감수 (Supervision) 삼성서울병원 피부과 이동윤 교수 update: 2011