과거질병인 간질발작으로 수로에 넘어져 기도내 물흡인으로 질식사한 경우 재해사망보험금에 해당한다고 한 조정사례

과거질병인 간질발작으로 수로에 넘어져 기도내 물흡인으로 질식사한 경우 재해사망보험금에 해당한다고 한 조정사례

당사자 주장

(1) 신청인 주장

○ 피보험자는 염전에서 일을 하던 중 깊이 약 30cm 염전수로에 넘어져 물을 과다흡입하여 기도가 막혀 사망한 것이므로 피신청인은 본건 사고를 재해로 인정하여 재해사망보험금을 지급하여야 함.

(2) 피신청인 주장

○ 신청인은 본건 사고를 재해사로 인정하라고 주장하나, 재해입증책임은 신청인에게 있으며 본건 사고를 목격한 사람도 없고, 현장 출동 소방사는 피보험자를 자택에서 이송하였다고 하고 있으며,

○ 피보험자는 간질발작으로 인해 의식이 소실되어 이를 직접적인 원인으로 사망한 것이며, 물을 흡입한 것은 경미한 외부요인으로 보여 당해 약관에서 정한 재해로 인정할 수 없어 재해사망보험금을 지급할 수 없음.

조정위원회 판단

◆ 본건의 쟁점은 본건 사고가 당해 약관상 재해의 예외사유인 경미한 외부요인에 의해 발생한 것인지의 여부라 할 것임.

(1) 보험약관 규정

□ 당해보험 (무)재해사망특약 약관 제8조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 이 특약의 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간중 발생한 재해분류표에서 정하는 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 재해사망보험금(특약보험가입금액의 100% 지급)

○ (별표2) 재해분류표

재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.

- 16. 불의의 익수

※ 제외사항

- “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

(2) 재해 해당 여부

□ 피신청인은 본건 사고는 피보험자가 간질발작으로 인해 의식이 소실되어 이를 직접적인 원인으로 사망한 것이며, 물을 흡입한 것은 경미한 외부요인으로서 당해 약관에서 정한 재해로 인정할 수 없어 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 주장하나, 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.

○ 당해 보험약관의 재해분류표에서 재해를 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로 규정하고 있는데,

- 간질은 대뇌의 신경세포에서 일어나는 급격하고 병적인 전기적 방전 때문에 일어나는 일시적인 장애로, 경련, 자율신경장애, 이상감각 또는 감각 소실, 의식소실, 인지기능의 장애 등이 나타나기도 하나 의료경험칙상 간질로 인해 질식, 호흡장해, 삼킴장해가 발생하는 것은 아니며,

- △△종합병원 의사 발행 2007. 5. 7.자 사체검안서에 의하면 피보험자의 사망원인은 직접사인 질식, 중간 선행사인 기도내 물 흡인, 선행사인 간질로 기재되어 있는 바, 피보험자는 간질로 인해 질식사한 것이 아니라 염전수로에 빠져 ‘기도내 물 흡인’으로 질식사한 것으로 보이며, 피신청인이 ‘물 흡인’을 경미한 외부요인이라고 주장하나 본건에서 피보험자가 간질로 인한 의식소실로 사망한 것이 아닌 이상 ‘물 흡인’을 경미한 외부요인이라고 보기는 어려우며,

○ 당해 보험약관의 재해분류표중 “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”를 재해로 규정하면서 질병에 의한는 바 본건은 당해 약관에서 “불의의 익수”의 제외사항으로 정한 ‘ 호흡장해 및 삼킴장해를 제외사항으로 규정하고 있는데, 간질을 직접원인으로 하여 호흡장해나 삼킴장해가 발생하지 아니하질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해’에 해당하지 아니하는 것으로 보임.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://www.insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외부인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례