보험회사의 의료자문(의료감정)관련 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선

보험회사의 의료자문(의료감정)관련 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선

제 목 : 보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선
        [제3차 국민체감 20大 금융관행 개혁 과제  추진계획]

 ▶ 의료분쟁의 효율적 해결을 위한 제도개선
   · 제3의료기관 자문절차 설명의무화, 보험회사의 의료자문현황 공시 등

 ▶ 표준약관상 장해분류표의 합리적 개선
   · 장해 분류 및 판정기준 개선, 용어 순화 등

 Ⅰ. 추진배경

□ 장해진단 등 의료사건과 관련하여 보험회사는 자문의(諮問醫)* 소견을 토대로 보험금 지급여부를 결정하고 보험계약자와 이견 존재시 제3의료기관 자문 실시

    * 보험회사가 의료심의, 장해평가 등을 위해 자문을 의뢰하는 의료기관의 전문의

 ◦ 그러나, 보험회사 자문의 또는 제3의료기관에 대한 상호신뢰 부족 등으로 의료감정 분쟁이 증가하는 추세

□ 또한, 장해판정기준이 의료현실을 반영하지 못하거나 소비자가 이해하기 어려워 분쟁이 다수 발생

□ 따라서,금융감독원은 ｢제3차 국민체감 20大 금융관행 개혁｣의 일환으로 의료분쟁 관련 관행 개선 등을 통해 분쟁조정의 실효성을 제고하고자 함

 Ⅱ. 주요 내용

1

 의료감정 분쟁의 효율적 해결을 위한 제도개선

가

의료감정 분쟁개요 및 현황

□ (현행 의료사건 관련 보험금 청구 및 심사 프로세스)

 ① 보험계약자(수익자)는 피보험자의 사망·장해 등으로 인한 보험사고시 의료법에서 정한 병원 등에서 발급하는 진단서를 첨부하여 보험금 청구

 ② 보험회사는 보험금 청구건이 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 자문의(諮問醫)를 통해 의료자문 실시*

    * ‘16년의 경우 생보사 29,176회, 손보사 36,049회의 의료자문 실시

 ③ 최종적으로 보험회사 의견과 보험계약자 의견이 상이할 경우 보험계약자는 분쟁을 제기*하거나, 제3의료기관 자문**및 소송 등을 통해 문제 해결

    * 금융감독원 등에 분쟁조정 신청
   ** 약관에서 보험계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있도록 명시
   ※ 금융감독원은 분쟁조정 신청사건에 대해 피보험자가 제시한 진단서에 특별한 문제가 없는 한 이를 우선하여 조정하고 있으며 제3의료기관 안내는 제한적으로 운용 중

보험금 청구(계약자)

심사(보험회사)
당사자간미합의
제3자적 해결(당사자)

진단서 첨부
· 보험금 심사
· 자문의 자문
제3의료기관 자문,
분쟁조정신청, 소송제기

□ (보험계약자의 주요 불만사항)

 ◦ 보험회사가 자문의 정보 또는 자문내용을 알려주지 않거나, 제3의료기관 자문절차에 대한 안내 및 설명을 하지 않는다고 불만을 제기

    * 또한, 자문의가 보험회사에 유리한 자문을 제공하는 일부 의사에 편중된다는 비판도 제기

 ◦ 분쟁관련 당사자들의 상호신뢰 부족으로 협의를 통한 제3의료기관 선정에 시간이 오래 걸리고 그 결과도 잘 받아들이지 않는 실정

□ (관련 분쟁 접수 현황) 2016년 중 의료감정과 관련하여 금감원에 접수된 분쟁건수는 총 2,112건으로 ‘13년 이후 증가 추세
(단위 : 건)

년도
2013년
2014년
2015년
2016년
분쟁건수
1,364
1,738
1,519
2,112

나

개선방안

신속하고 공정한 의료감정 분쟁 해결방안 마련

구 분

개선과제

개선과제 내용

정보제공 확대

 의료분쟁의 자율조정 절차 개선

· 제3의료기관 자문절차 설명의무화
· 자문병원 및 자문내용 제공

 보험회사의 의료자문 현황 공시

· 보험회사별로 의료자문 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등 공시

자문절차 신설

 공정하고 신뢰성 있는 의료자문 프로세스 마련

· 보험계약자가 금감원에 조정요청시 전문의학회를 통해 제3의료기관 자문을 받을 수 있는 프로세스 신설

심사강화

 의료분쟁전문소위원회 구성·운영

· 새로운 의학적 분쟁건 등에 대해서는 소위원회를 통해 심층 검토

1-1. 의료분쟁의 자율조정 절차 개선

□ (현행) 보험약관에서는 의료감정 관련 보험계약자와 보험회사 간 이견이 있는 경우 제3의료기관 자문절차를 진행할 수 있도록 명시하고 있으나,

 ◦ 일부 보험회사는 제3의료기관 자문절차에 대한 설명이나 안내없이 자문의사의 소견만으로 보험금 지급을 거절하는 불합리한 관행 상존

<참고> 생명보험표준약관 제4조
  ⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유) 제3호에서 제5호의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 

     ※ ‘16.9.23. 금융분쟁조정세칙 개정을 통해 당사자간 협의를 통해 선정한 제3의료기관의 감정결과에 대해서는 보험회사가 반드시 따르도록 제도개선(편면적 구속력 부여)

□ (개선) 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 자문병원 및 자문내용*을 보험계약자에게 제공하는 절차 마련**

    * 본인건에 대한 보험회사의 자문의 소속병원, 자문내용
    ** 업계 및 생·손보협회와의 협의를 통해 ｢의료감정 분쟁해결 매뉴얼｣ 마련

1-2. 보험회사의 의료자문 현황 공시

□ (현행) 제3의료기관 선정시 보험계약자는 보험회사의 자문의 현황을 알지 못해 보험회사와 관련이 없는 중립적이고 공정한 병원 선정에 애로

□ (개선) 보험회사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등*을 금감원 홈페이지에 일괄 공개

    * 금감원은 2008년부터 매년 법원행정처에 보험회사의 자문의 현황을 제공하여 보험사 자문의가 법원자문의 또는 신체감정을 겸임하지 않도록 기 조치

1-3. 공정하고 신뢰성 있는 의료자문 프로세스 마련

□ (현행) 의료관련 정보가 부족한 보험계약자의 경우 제3의료기관 선정에 애로가 있으며 자문결과에 대한 신뢰도도 낮은 실정

□ (개선) 제3의료기관 선정시 합의가 안되거나, 신청인이 금감원에 조정요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차* 추진

    * 세부 협의절차 등과 관련하여 금감원이 전문의학회 등과 MOU 체결 추진

<참고> 금감원을 통한 제3의료기관 자문절차(안)

보험계약자
①금융분쟁 접수

②의료감정 의뢰*

금융감독원

전문의학회
(또는 전문의)

A감정의

의료감정 자문 결과 안내 및 분쟁조정 결과 회신
⑤의료자문 결과

보험회사

③의료심사
자문위원회

④

B감정의

사무처

C감정의

  * 제3의료기관 합의가 안되거나 공정한 제3의료기관 선정을 금감원에 요청한 분쟁건

1-4. 의료분쟁전문소위원회 구성·운영

□ (현행) 의료감정 등과 관련된 분쟁이 더욱 전문화·복잡화됨에 따라 분쟁조정위원회* 전체 회의에서 충분한 심의가 이루어지지 못할 우려

    * 금감원 수석부원장(위원장) 및 법률가, 의료인 등 각계 전문가로 구성(7∼11인)

□ (개선) ｢의료분쟁전문소위원회｣*를 신설하고 새로운 의학적 분쟁건 등에 대해서는 동 소위원회를 통해 심층 검토 후 분쟁조정위원회 상정

    * 전문의학회 등에서 추천받은 의사를 위원 Pool로 구성하여 운영

2

 표준약관상 장해분류표의 합리적 개선

가

장해분류표 개요 및 현황

□ (개요) 장해 보장 보험상품의 경우 보험기간 중 진단 확정된 상해 또는 질병으로 장해상태가 되었을 때 장해정도에 따라 장해보험금을 지급

 ◦ 이를 위해, 표준약관(생명, 질병․상해보험)상 장해분류표에서 장해의 정의, 신체부위별 장해의 분류 및 장해지급률 산정방식 등을 규정

□ (현황) 현행 표준약관상 장해분류표는 ‘05년에 개정된 이후 10년 이상 변경 없이 사용 중 

 ◦ 장해분류기준 및 검사방법 등이 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못하여 보험회사와 소비자간 민원·분쟁을 유발

    ※ 2016년 중 장해분류표와 관련하여 금감원에 접수된 분쟁건수는 총 1,806건(금감원 민원관리시스템에서 “후유장해”로 키워드검색을 통해 추출한 건수)

나

개선방안

장해 관련 보장공백 해소 및 민원․분쟁 예방

현 황

개선방안

장해판정기준 미비에 따른보장공백 발생

 ◇다른 법령 장해기준, 의료자문 결과 등을 참고하여 그간 보상받지 못한 장해상태 등 추가

모호한 장해판정기준으로인한 민원․분쟁 발생

 ◇민원․분쟁 발생이 빈번한 장해에 대한 기준 정비

소비자가 이해하기 어려운용어 사용 

 ◇의학용어 및 전문용어에 대한 세부 설명을 통한 소비자 이해도 제고

2-1. 장해판정기준 보완을 통한 보장공백 해소

□ (현황) 일부 장해의 경우, 일반인의 인식, 의학적 판단 등에 따라 일상생활에 지장이 있는 장해상태임에도

 ◦장해분류표상 해당 장해에 대한 판정기준이 없어 피보험자가 장해로 인정받지 못하는 실정

□ (개선방안) 의료자문 결과 등을 참고하여 그간 보장받지 못한 장해상태를 추가*

    * (예) (현행) ‘청각 기능’만을 기준으로 ‘귀의 장해’를 판정 → (개선) ‘귀의 장해’에 평형 기능 장해를 추가 등

2-2. 모호한 장해판정기준 등 민원․분쟁 유발요인 정비
 

□ (현황) 현행 장해분류표상 장해의 정의, 검사방법․결과 등이 불분명하게 규정되어 있어 불필요한 분쟁 등이 발생

□ (개선방안) 주요 분쟁발생 사례 등을 중심으로 장해판정기준 등을 명확히 하여 불필요한 분쟁을 예방*

     * (예) (현행) 얼굴에 다발성 반흔(흉터)이 남은 경우 별도의 판정기준이 없어 총칙에 따라 가장 심한 하나의 반흔만을 적용하여 소비자 불만 발생 → (개선) 수개의 반흔의 길이 또는 면적을 합산하여 장해를 판정(단, 경미한 반흔은 제외) 등

2-3. 소비자 이해도 제고를 위한 용어 순화

□ (현황) 장해분류표가 일반적인 소비자가 이해하기 어려운 전문적인 의학용어 중심으로 기술되어 있고 충분한 설명이 부족

□ (개선방안) 일반인이 이해하기 어려운 의학용어 및 전문용어에 대한 추가적 설명* 등을 통해 소비자 이해도 제고

     * (예) ①순음평균역치 → 순음평균역치(잡음이 섞이지 않은 자극에 대한 반응의 평균치)②신체부위 및 골격계 관련 삽화 삽입 등

 Ⅲ. 추진일정

□ 금융감독원은 관련 기관 등과 협의하여 추진과제별 세부추진방안을 마련하고 ‘17년 2분기∼’17년 4분기중 추진

추진 과제
시행시기(목표)