"뇌출혈 진단비"… 보험사, '청개구리식 보상행태' 전횡 " '질병·외상' 등 선행원인별 보상담보 "입맛대로 구분"… 기존병력과의 인과관계 입증 '소비자에게 전가' 등 "이익치중 보상↑"

"뇌출혈 진단비"… 보험사, '청개구리식 보상행태' 전횡 "

2014-06-16 보험일보

'질병·외상' 등 선행원인별 보상담보 "입맛대로 구분"… 기존병력과의 인과관계 입증 '소비자에게 전가' 등 "이익치중 보상↑"

■ A씨는 며칠 전 보험사에 보험금을 청구했던 기억을 떠올리면 아직도 화가 풀리지 않는다.

몇 년째 실비보험에 가입 중인데, 지난 달 갑작스럽게 찾아 온 극심한 두통에 정신을 잃고 쓰러지면서 머리를 크게 부딪혔다.

검사결과 뇌출혈로 진단되었고 이에 보험사에 뇌출혈 진단비를 청구했다. 그러나 보험사에선 A씨의 뇌출혈은 질병이 아니라 외상서 기인한 것으로 보아야 한다며 진단비 지급을 거절한 것.

A씨는 "혹시 모를 위험에 대비하기 위해 가입한 보험이 정작 필요한 때에 무용지물이 되어버릴 줄은 상상도 못했다"며 토로했다.

■ B씨는 교통사고로 발생한 뇌출혈로 장기간 치료를 받았으나 뇌신경 손상으로 끝내 하반신 마비가 영구적으로 남게 됐다.

문제는 그가 교통사고 전에도 뇌출혈 치료를 받은 병력이었다.

이 사실을 안 보험사에선 "B씨의 마비는 100% 교통사고로 인한 것이 아니라 기존 뇌출혈로 인한 영향도 있다"며, "합의금을 낮추어 보상하겠다"고 주장했다.

더불어 그가 가입하고 있던 개인보험서도 후유장해 보험금을 전액 지급할 수 없다는 황당한 통보를 받았다.

[insura.net] 각종 질병의 발병률·과잉진료 등의 문제로 손해율이 매년 급증하면서 보험사의 어깨도 무거워지고 있다.

이에 대처하기 위해 보험사서 보상심사 기준을 강화하는 것은 일정부분 불가피한 일이다.

특히, 뇌출혈은 외상과는 거의 무관한 뇌경색과 달리 질병과 외상 둘 모두를 원인으로 발생할 수 있어 보상분쟁이 자주 발생하곤 한다.

뇌출혈의 원인이 질병인지 외상인지에 따라 보상 가능한 담보가 다르기 때문.

가령, ▲뇌출혈진단비 ▲뇌졸중진단비 ▲뇌혈관질환진단비 ▲2대질환진단비 등의 진단비 담보는 외상이 개입되지 않은 '자발성뇌출혈'만을 보상 대상으로 한다.

그런데 뇌출혈은 A씨의 사례처럼 의식소실을 동반하는 경우가 더러 있으며, 그 과정서 뇌출혈의 선행원인이 질병인지 외상인지 판별하기 어려운 상황이 벌어지기도 한다.

반면, 외상성뇌출혈은 진단비 보상서 제외되는 대신 마비나 일상생활 기본동작(ADLs)에 장해가 남았을 경우 후유장해 담보로부터 보상을 받을 수 있다.

이 경우 후유장해담보는 질병을 보장하는 상품도 있으나 대부분 상해·재해를 보장하는 상품이므로 뇌출혈과 사고의 인과관계를 입증하는 것이 중요하다.

또 B씨의 사례처럼 사고이전에 뇌질환 병력이 있거나 뇌출혈의 원인이 될 수 있는 고혈압, 뇌경색, 뇌혈관 기형 등의 질병을 앓고 있는 경우엔 사고와의 인과관계 입증이 무척 까다로울 수 있다.

때문에 후유장해 보상은 장해의 정도와 기간에 따라 보상금이 달라져 장해 평가를 두고 마찰이 빚어지는 사례도 허다하다.

피보험자가 사망하였을 경우 어떤 사망 담보서 보험금을 지급할 것인지로 인해 분쟁이 심화되기도 한다.

이처럼 합리적인 뇌출혈 보상을 위해서는 선행원인에 대한 명확한 규명과 해당 보험에 대한 분석이 반드시 필요하다.

그러나 보험사는 객관적인 판정보다는 마치 '청개구리'마냥 보상돼야 할 담보에 따라 선행원인을 뒤바꾼 주장에 바쁜 모습이다.

본래는 보험사가 찾아야 할 보상 근거를 은근슬쩍 소비자의 몫으로 떠넘기고 있는 것.

보험은 그 취지와 목적이 가치 있는 상품이지만 위 사례와 같이 보상적인 횡포 등으로 소비자엔 부정적인 이미지가 강하다. 때문에 보험사는 지금 고수하고 있는 보상태도가 과연 보험의 취지와 목적에 부합한지를 다시 한번 따져봐야 할 것이다.

소비자 역시 보험사의 심사가 불리한 낌새가 있으면 반드시 전문가를 통해 심사의 객관성을 되짚어 볼 필요가 있다.

http://www.insura.net/news/insurance/view.html?groupnum=1&news_code=102&no=34119&PHPSESSID=fafbae6a6003255483591e0699e952c7