「손해사정 업무위탁 등에 관한 모범규준」개정 추진을 통해 공정·타당한 손해사정에 기반한 보험금 산정·지급이 이루어지도록 하여 금융소비자의 권익을 보다 두텁게 보호하겠습니다 – 2023.3.27. 금융위원회

[보도자료] 공정·타당한 보험금 산정·지급을 위한 소비자 보호 원칙·절차 마련 - 「손해사정 업무위탁 등에 관한 모범규준」개정 추진을 통해 공정·타당한 손해사정에 기반한 보험금 산정·지급이 이루어지도록 하여 금융소비자의 권익을 보다 두텁게 보호하겠습니다 – 2023.3.27. 금융위원회

http://www.insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

주요 내용

□ 금융당국은 손해사정의 공정·타당성을 제고함으로써 소비자를 두텁게 보호하기 위하여 「손해사정 업무위탁 등에 관한 모범규준」(보험협회 모범규준) 개정을 추진합니다.

① 손해사정업 위탁시, 보험금을 부당하게 지급하지 않거나 삭감을 유도할 수 있는 평가기준 반영을 금지하는 등 소비자 보호 원칙·절차 마련

- 보험회사가 손해사정업자에 대해 입찰가격 하향 유도, 계약 外 사유로 부당 계약해지, 위탁범위 外 업무 요구 등 불공정행위도 금지

② 손해사정 서비스 품질 제고를 위한 종합적 업무능력(서비스만족도, 보험사기 예방 등)이 충실히 평가되도록 객관적·구체적 표준 평가지표 마련

③ 자회사 손해사정 위탁비중이 일정비율(50% 이상) 時 위탁·평가원칙 등을 공시하여 손해사정업무 위탁 절차의 공정성·투명성·객관성 제고

□ 보험협회 모범규준 개정(‘23.7월 시행예정)을 조속히 추진하는 한편, 추가적인 제도개선 사항에 대해서도 지속 검토해 나가겠습니다.

Ⅰ

추진 배경

□ 금융당국은 손해사정 업무의 공정성·타당성을 제고하기 위해 지속적인 제도 개선을 추진해 왔습니다.

①「손해사정 업무위탁 등에 관한 모범규준」제정* (’20.1월 시행)

* 보험회사가 위탁 손해사정사 선정시 평가기준을 적정하게 수립하도록 원칙 마련

② ‘22.4월, 손해사정업무의 공정성과 책임성 강화를 위한 업무기준 등도 마련* (‘22.4.28일,「보험업감독규정」개정)

* i)대형 손해사정업자(손해사정사 100인 이상)에 대해 「보험업감독규정」<별표 22>에 따른 공정한 영업기준 의무화, ii)손해사정협회의 표준 업무기준 제정근거 마련

□ 다만, 현행 손해사정제도가 보험소비자의 권익을 보호하기 위해서는 추가적인 제도개선이 필요*한 측면이 있어,

* 2021년 전체 보험 민원 중 손해사정 관련 민원이 45%를 차지

ㅇ 보험업계, 손해사정업계 등과 협의를 거쳐 「손해사정 업무위탁 등에 관한 모범규준」(보험협회 모범규준) 개정을 추진합니다.

Ⅱ

주요 개정내용

가

평가·위탁업무 원칙 마련

□ 보험사가 손해사정업무를 위탁·평가 時 지켜야 하는 원칙을 마련하여, 보험금을 부당한 사유로 지급하지 않거나 삭감을 유도하는 등의 불합리한 관행을 개선하겠습니다.

◦ (평가시 금지행위) 손해사정업 위탁 평가시 ①보험금 삭감·부지급 실적* 등 소비자에게 불리한 기준 반영과 ②손해사정업자간 비합리적인 차별 또는 임의 평가 등이 금지됩니다.

* 예) 손해사정업자별 목표 손해율 한도 등을 제시(실질적 지급한도 할당)

- 특히, 위탁 평가지표 배점 및 정성·정량 평가 비중 등 세부기준을 공정·타당한 근거 없이 임의로 차등 적용하는 행위도 금지됩니다.

◦ (업무 위탁시 금지행위) ➊입찰, ➋계약, ➌업무수행 등 위탁 全 과정에 걸쳐 발생가능한 불공정행위를 구체적으로 열거하여 금지합니다.

<금지행위 예시>

➊ (입찰) 특정 회사에 유리한 위탁평가 운영, “예정가격”을 크게 낮춘 입찰가 요구 등

➋ (계약·계약해지) 위탁계약서 미이행, 계약에 명시된 外 사유로 부당 계약 해지 등

➌ (업무수행 등) 손해사정 위탁 시 미리 손해사정결과를 정하거나 보험금 삭감 유도, 위탁업무 外 업무 수행 강요, 정당한 사유 없이 수수료 未지급·지연 등

나

평가지표 합리화

□ 보험사가 위탁 손해사정업자를 선정·평가하는 공통기준을 마련하여, 손해사정의 업무위탁이 보다 공정하게 이뤄지도록 하겠습니다.

◦ 손해사정 서비스 품질 제고 차원에서 서비스만족도·보험사기 예방·인프라·보안관리 등 종합적인 업무능력이 충실히 평가될 수 있도록, 객관적·구체적인 표준 평가지표(6개 분야, 23개 지표)를 마련합니다.

평가 분야

(개선) 신규 평가 지표

손해

사정

업무

현황

서비스

만족도

(업무처리) 교육 체계, 손해사정 수행결과 (미결처리 현황 등),

(처리기일) 조사/심사 정확도 (금액비율, 보정 횟수, 장기미결 등)

보험사기

(예방실적) 요주의 병원 확인, 공모자 적발, 신규 사기 유형 탐지, 고지의무 통지 위반 적발

내부통제

(내부통제 운영) 표준업무기준, 조사 투명성, 법규 위반 통제기준

손해

사정

업자

경영

현황

인적 자원

(손해사정사, 전문자격 비율) 평균 근속기간, 직무교육 실시비율, 특별조사 역량(해외, 특수물건 등)

경영 안정성

(재무상태) 손해사정업자 신용평가등급 등

(지점보유 현황) 전국 네트워크 운영 효율

인프라 및

IT 보안 관리

(IT/시스템 전문성) 매체제어, 망분리, 방화벽, 암호화 등

(보안관리) 고객정보 관련 교육, 문서보관/폐기 절차 및 점검 방법 등

다

위탁공시 강화

□ 보험회사가 손해사정업무를 위탁 시 절차의 공정성·투명성·객관성을 제고해 나가겠습니다.

ㅇ 보험회사가 자회사에 손해사정업무를 일정비율(50%) 이상 위탁하는 경우 위탁사 선정·평가기준 등을 이사회 보고 및 공시하도록 추진합니다.

Ⅲ

향후 계획

□ 금번 발표된 제도개선 사항은‘23.상반기 중 보험협회 모범규준 개정 및 보험사 내규 반영 절차 등을 거쳐‘23.7월부터 시행됩니다.

□ 손해사정의 공정·타당성을 높일 수 있는 제도적 개선을 위한 법제화* 등을 추진·지원하는 한편,

* 손해사정업자 대상 교육 의무화(박재호의원안), 손해사정업 유사명칭 사용 금지규정 도입(오기형의원안) 등 국회 계류중

ㅇ 보험·손해사정업계 T/F 등을 통해 업계 자율적으로 소비자 보호를 강화하기 위한 조치도 검토·보완해 나가겠습니다.