[수술비보험금]경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부, 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 제2021-15호

[수술비보험금]경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부, 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 제2021-15호

안 건 명 경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부

신 청 인 X

피 신 청 인 Y보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 질병수술비 및 추간판장애수술비를 지급하라

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

신청인은 본인을 피보험자로 해서 2017.11.24. 무배당 00000 통합보험(1708)의 질병수술비 특별약관(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다) 등을 다음과 같이 체결하였다.

2020.6.2. 신청인은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추간판 탈출증(한국질병분류번호 M512)’으로 0000병원에서 경막외강 유착박리술(건강보험 행위분류코드 SZ634, 경피적 경막외강 신경성형술, 이하 ‘경막외강 유착박리술’이라 한다)을 시행받았다.

신청인은 2020.6.5. 이 사건 경막외강 유착박리술에 대해 피신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 질병수술비 및 추간판장애수술비를 청구하였으나 피신청인은 이 사건 경막외강 유착박리술은 이 사건 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

이 사건 경막외강 유착박리술은 이 사건 약관상 수술의 정의에 부합하므로 피신청인은 이 사건 약관의 질병수술비 300,000원 및 추간판장애수술비 300,000원을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

이 사건 경막외강 유착박리술은 ‘요부·경부 디스크팽윤, 급성 디스크탈출증, 척추관협착증 등의 수술전 통증관리로서 경막외강에 약물을 투여하여 신경다발을 압박하는 부위의 염증을 가라앉히고 염증유발 물질을 차단하여 통증을 감소시키기 위한 치료법으로 이 사건 약관에서 정한 ‘의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’에 부합하지 않고, ‘신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법’에도 해당되지 않으며,

카테터를 이용하여 약물주입을 하는 행위로서 수술에서 제외되는 사항으로 열거하고 있는 ‘천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치’에 해당하므로 이 사건 약관에서 정한 수술에 해당되지 않는다.

3. 판단

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 약관상 수술의 정의 조항의 해석

이 사건 보험약관은 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것(이하 ’수술행위 조항‘이라 한다)’을 약관상 수술이라고 정하고 있는데, 절단(切斷)은 특정부위를 잘라 내는 것, 절제(切除)란 특정부위를 잘라 없애는 것으로 정의하는 반면 ‘조작’에 대해서는 별도로 정의를 두지 않는다는 점에서 조작의 의미에 대한 해석이 필요하다. 그런데 수술행위 조항은 수술을 절단, 절제, 조작을 가하는 것으로 정의하지 않고 절단, 절제 등 조작이라고 규정하고 있어 ‘등’의 쓰임을 살펴볼 필요가 있다. 이 사건 보험약관은 ‘등’에 대한 정의를 두고 있지 않아 ‘등’의 사전적 의미를 살펴보면 ‘등’은 두 개 이상의 대상을 열거한 후 대상을 그것만으로 한정하거나 같은 종류의 것들이 더 있음을 나타내는 의존명사로 사용된다. 이러한 ‘등’의 용례에 비추어 볼 때 수술의 방법은 절단과 절제로 한정된다고 해석할 수도 있으나 절단, 절제는 수술적 조작의 예시로서 절단, 절제와 같은 유형의 조작이라면 약관상 수술에 해당한다고 해석할 수도 있다.

이와 관련하여 절단, 절제는 조작의 예에 불과하므로 어떠한 방법, 성질의 조작이던 신체에 조작을 가하기만 하면 약관상 조작에 해당한다고 해석할 수도 있으나 이 사건 수술행위 조항은 ‘절단, 절제 등의 조작’이라 하여 ‘등’이라는 의존명사를 두어 조작이라는 포괄적인 개념에 대한 판단지침을 마련한 것으로 보이는 점, 수술행위 조항은 약관상 보장하는 수술의 범위를 명확히 하고자 약관에 포함된 것인데 조작을 모든 조작행위라고 인정할 경우 수술의 범위가 모든 의료행위로 넓어질 수 있어 약관상 수술의 정의 조항이 무의미해질 수 있다는 점 등에 비추어 볼 때 절단, 절제는 이 사건 보험약관상 조작의 외연으로서 이 사건 보험약관상 조작은 절단, 절제와 공통적인 개념을 내포하고 있다고 해석하여야 할 것이다.

한편 이 사건 보험약관에서는 수술에서 제외되는 것으로 수술행위 조항과 대비되는 개념인 흡인, 천자 등 조치가 있는데, 흡인, 천자는 가는 관을 삽입하여 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 등 약물의 효과를 통한 화학적 치료를 위해 사용된다는 점에서 생체를 자르거나 제거하는 방식의 절단, 절제와 구별된다고 볼 수도 있다. 그러나 흡인, 천자와 같은 방식의 의료행위라 하더라도 신체의 절제가 수반되는 경우가 있어 의료행위의 방식만을 기준으로는 약관상 수술행위와 제외되는 행위를 구분하기에는 어려움이 있다. 따라서 약관의 문언만으로는 수술행위 조항의 해석에 한계가 있는 바 이하에서는 수술행위 조항의 해석이 문제되었던 판례를 살펴본다.

나. 약관상 수술 인정 여부에 대한 판례의 입장

먼저 수술행위 조항의 해석과 관련하여 우리 대법원은 보험약관상 수술의 정의 조항 유무에 따라 수술행위 여부에 대한 해석을 달리하였다. 수술의 정의 조항이 없는 약관의 경우, 문제된 수술이 의료기계를 사용하여 신체의 일부를 절단, 절제하는 외과적 치료방법을 사용하지 않더라도 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 경우라면 ‘넓은 의미의 수술’에 해당한다고 보았고, 수술의 정의조항이 있는 약관의 경우 문제된 수술행위가 문언상 ‘절단’, ‘적제’와 같이 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 ‘흡인’, ‘천자’와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 더 유사하다면 수술에서 제외하는 것으로 판단하여 수술의 정의조항을 상대적으로 엄격하게 해석하였다.

최근 의료기술의 발달에 따라 전통적인 외과적 조작 이외의 방식으로 이루어진 의료행위가 약관상 수술행위 조항에 해당하는지 여부가 문제된 관련 판결을 살펴보면, 서울중앙지방법원 2014.1.24. 선고 2012가단338877 판결은 바늘 형태의 전극을 삽입하는 방식의 갑상선고주파열치료술의 수술 해당 여부와 관련하여 “갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 ‘없어지게 함으로써’ 결절을 ‘제거’하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 … 보험계약에서 말하는 ‘적제’는 잘라 들어내 없애는 것을 의미하는데 … 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않아 … 갑상선 결절의 치료를 목적으로 바늘 형태의 전극을 사용하여 생체에 ‘적제’ 조작을 가한 경우에 해당한다”고 판단하였다.

또한 서울고등법원 2011.12.9. 선고 2011나62559, 2011나62566 판결에서는 “범망막레이저 광응고술은 당뇨망막병증으로 인하여 자라나는 신생혈관의 퇴행을 유발하기 위해 망막주변부의 넓은 범위를 레이저로 광응고시켜 신생혈관의 증식을 차단하는 방식의 시술로 … 신생혈관을 레이저를 이용하여 광응고시키는 것은 신체의 일부를 자르거나 들어내는 것에 해당하지 않는 점, 약관에서 수술을 정의함에 있어 신체에 조작을 가하는 것으로 기존 형태의 변형을 가져오는 치료행위를 모두 포함하는 것이 아니라 흡인, 천자, 신경차단(지각 신경이나 자율 신경에 국소 마취제나 신경파괴제를 주입하여 신경 경로의 일부를 차단하는 방법) 등의 조치를 제외하고 있는바, 범망막레이저 광응고술은 레이저를 통해 신생혈관을 응고시키는 것으로 그 방법에 있어 신경차단과 유사한 점, 범망막레이저 광응고술은 당뇨병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 것이 아니라 당뇨망막병증에서 환자의 현재 상태를 유지하여 궁극적으로 실명을 예방하기 위해 실시하는 것인 점, … 등을 종합하여 볼 때 … '수술'에 해당하지 않는다”고 판단하였다.

다. 비침습적 치료법에 대한 수술행위 조항의 해석과 판단기준

이상과 같이 판례는 당해 치료로 인한 신체의 상해 정도, 조직의 제거 방법, 치료의 목적과 치료 대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 여부, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단, 절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상적인 부위를 없앤다는 점에서 절단, 절제에 상응하는 성격의 조작이라면 수술행위 조항에 해당한다고 해석하는 경향을 보인다.

4. 이 사건의 경우

가. 경막외강 유착박리술의 적응증 및 수술방법

일반적으로 경막외강 유착박리술은 추간판 탈출증, 척추 협착증 등으로 인해 지속적인 요통이 있는 경우 통증치료를 위해 시행하는데, 이 사건 신청인이 받은 병원의 수술기록지에 기재된 치료과정은 다음과 같다.

1. 복위(엎드린 자세)로 무균 소독함

2. 1% 리도카인(국소마취약물)으로 천골열공(꼬리뼈틈새)에 피부마취함

3. C-arm(이동식X-ray) 모니터링과 함께 천골열공(꼬리뼈아래 터널같은 공간)을 지나 15G(게이지) 가이드니들(카테터 삽입을 위한 조금 굵은 바늘) 삽입함

4. 가이드니들을 통해 카테터를 삽입함

5. 조영제(유착확인) 주입하고 엑스레이를 확인함

6. 요추 3,4,5번에 핸들링카테터로 유착박리술을 시행함. 내측분지차단술(MBB, medial branch block)과 신경근차단술(RB, root block)을 시행함

7. 엑스레이를 다시 확인하고 덱사메타손(스테로이드) + 히알루로니다아제(약물흡수를 도움) 2앰플을 주입함

8. 카테터를 제거하고 환자를 회복실로 보냄

요약하면, 카테터(특수 도관)를 이용하여 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 신경의 경막과 주변 조직의 유착(癒着) 또는 반흔(瘢痕) 부위로 통과시킴으로서 유착을 박리(剝離, 벗겨냄)시키고 약물을 주입하는 치료법이라고 할 수 있다.

나. 절단, 절제 등 조작에 해당 여부

앞서 살펴본 바와 같이 이 사건 보험약관에서 정하는 수술에 해당하기 위해서는 의사에 의하여 질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료기기를 사용하여 생체(비정상적 신체부위의 일부를 포함)에 대하여 절단, 절제와 유사한 조작을 하는 행위여야 한다.

이 사건 경막외강 유착박리술은 디스크 탈출증이나 척추관 협착증 등으로 신경과 신경주위의 염증상태가 오래 지속된 경우 유착으로 인해 통증이 발생하는데, 척추질환 치료 중 하나인 통증 완화를 위해 통증의 원인이 되는 유착을 제거한다는 점, 즉, 외부에서 방향조절이 가능한 특수 카테터가 환부에 직접 접근하면서 1차적으로 유착을 물리적으로 박리, 즉 떨어져 나가게 한다는 점으로 볼 때 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당되는 것으로 판단된다.

아울러 이 사건 약관에서는 ‘신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술로 간주한다’고 정하고 있는 점으로 볼 때, 동 약관에서 ‘절단, 절제 등의 조작’을 해석함에 있어 전통적 방식의 절단, 절제에 국한하지 않고 의료기술의 발달에 따라 이와 유사한 또는 이에 준하는 물리적 조작을 수술의 범주에 포함하고 있는 것으로 해석함이 평균적 고객의 이해도에 부합되며,

이 사건 경막외강 유착박리술의 경우 전통적인 관혈적(罐血的) 수술과 달리 국소마취 후 피부를 최소한만 절개한 후 특수 카테터가 병변에 접근하는 최소 침습적 치료법이며 2007.12.1. 건강보험 요양급여(비급여)로 고시(제2007-104호)된 점으로 볼 때 그 치료효과 및 안전성이 인정되었다고 봄이 타당하다.

다. 수술에서 제외하는 천자 등의 조치에 해당 여부

물론 이 사건 경막외강 유착박리술은 피신청인의 주장과 같이 카테터가 병변에 접근하여 식염수, 스테로이드 제재 등 약물을 주입하므로 피신청인의 주장과 같이 천자, 즉, 바늘 또는 관을 꽂아 약물을 주입하는 것 등의 조치에 불과하다고 볼 수도 있으나,

척추질환으로 인한 통증 완화 치료를 위해 주사로 약물을 투입하는 경막외 약물(스테로이드)주입술(Epidural steroid injection)의 경우, 약물만으로 염증과 부종을 가라앉혀 통증을 완화하는 반면, 이 사건 경막외강 유착박리술은 유착이 있거나 척추수술 후 통증증후군 등 약물요법 등에 반응이 없는 환자에게 사용된다는 점과 기술적으로도 카테터가 직접 접근하면서 신경 유착 등을 풀어주고 약물이 들어가는 길을 열어준다는 측면에서 단순 약물주입과는 확연한 차이가 있다고 보여진다.

또한, 카테터의 물리적 조작과 약물의 화학적 작용이 함께하는 경우에도 ‘천자’에 해당한다는 사유로 수술에서 제외할 경우 대부분의 수술과정에서 수반되는 약물주입 행위가 이에 해당하게 되는 불합리한 결과를 초래할 우려가 있으므로, 약관에서 천자 등을 수술의 범주에서 제외한 것으로 한 취지는 ‘물리적, 직접적 치료방법이 아닌 단순 약물주입, 주사치료 등의 화학적 치료 또는 보조적 행위’만 있는 경우를 제외하고자 한 것으로 해석함이 타당할 것이다.

한편, 2012년 분쟁조정 결정례(제2012-3호)에서는 ‘경막외 신경감압(성형)술이 보험약관 수술분류표상 신경관혈수술에 해당하는지 여부’와 관련하여 경막외 신경감압(성형)술은 1종 수술에 해당한다고 판단한 바 있는데, 해당 사건의 보험약관상 “수술”을 ‘기구를 사용하여 생체에 절단, 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자, 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 차단은 제외’한다고 규정하고 있어 사실상 이 사건 약관과 수술의 정의를 동일하게 사용하고 있고, 경막외 신경성형술(경막외강 유착박리술)의 경우 수술분류표에서 ‘1종 수술’로 열거된 ‘Fiberscope(내시경) 또는 혈관 Basket Catheter(카테터)에 의한 뇌․후두․흉부․복부장기수술’에 해당한다고 판단한 점으로 볼 때 이 사건 경막외강 유착박리술에 대하여 수술이 아니라고 볼 이유도 없다고 할 것이다.

5. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인이 받은 이 사건 경막외강 유착박리술은 해당 보험약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 보험약관상 질병수술비 등을 지급할 책임이 있다. 이에 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

<붙임>

이 사건 보험약관

1. 질병수술비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 질병수술비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 지급

제2조(수술의 정의와 장소)

➀ 이 특별약관에서 ｢수술｣이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 다만, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단(Nerve block)은 제외합니다

➁ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우도 수술로 간주합니다.

1. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법

2. 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 행한 레이저(Laser)수술.

다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여 대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 수술인 경우는 제외합니다.

➂ 제2항 제2호의 경우 수술개시일로부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급합니다.

➃ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

➀ 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자의 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 답만, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

➁ 회사는 제7차 한국표준질병·사인분류에 따른 아래의 질병수술비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. ~ 8. (생 략)

➂ 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산.

2. ~ 6. (생 략)

2. 추간판장애수술비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 추간판장애수술비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(｢추간판장애｣의 정의 및 진단확정)의 ｢추간판장애｣로 진단확정되고, 그 ｢추간판장애｣의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 아래의 금액을 지급

제2조(｢추간판장애｣의 정의 및 진단확정)

➀ 이 특별약관에서 ｢추간판장애｣라 함은 제7차 한국표준질병·사인분류에 있어서 ｢추간판장애 분류표｣([별표] 참조)에 해당하는 질병을 말합니다.

➁ ｢추간판장애｣의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

➀ 이 특별약관에서 ｢수술｣이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 다만, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단(Nerve block)은 제외합니다

➁ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우도 수술로 간주합니다.

1. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법

2. 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈관련 질환의 직접적인 치료를 목적으로 행한 레이저(Laser)수술.

다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여 대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 수술인 경우는 제외합니다.

➂ 제2항 제2호의 경우 수술개시일로부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급합니다.

➃ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.