[허혈성심장질환진단비 보험금]미세혈관협심증 진단보험금 분쟁, 확정진단명, 최종진단명, 허혈성심장질환진단비보험금 해당여부, 의정부지방법원 고양지원 2015. 6. 24. 선고 2013가단509220(본소), 2013가단509589(반소) 판결 [보험금, 보험금]

본소, 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. 원고는 2004. 6. 11. 피고와 별지 기재와 같은 내용의 무배당 컨버전스보험(장기손해보험, 이하 '이 사건 보험계약'이라 한다) 계약을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에 편입된 '허혈성심질환진단비 특별약관'에는 피고가 보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단 확정된 경우에는 위 약관에 따라 보험금을 지급하고, "허혈성심질환"이라 함은 제3차 한국표준질병사인 분류에 있어서 협심증, 급성심근경색증, 속발성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증, 기타 급성 허혈성심질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병( 【별표6】 허혈성심질환 분류표 참조)을 말하며, 허혈성심질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정되어 있다.[별표6] 허혈성심질환 분류표

다. 피고는 2013. 5. 25. 아침 출근 중 갑작스러운 흉통과 고열, 호흡곤란으로 배우자가 운전하는 차를 타고 인제대학교 일산백병원에 내원하여 2013. 5. 28.까지 입원하였다.

라. 피고는 2013. 5. 28. 인제대학교 일산백병원에서 미세혈관협심증(한국표준질병분류번호 I20.88)의 진단을 받고 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 허혈성심질환진단비 보험금을 청구하였다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 3, 4, 6, 7, 10, 12(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

원고는 피고가 인제대학교 일산백병원에서 진단받은 미세혈관협심증이 허혈성심질환으로 진단 확정된 경우라고 볼 수 없으므로 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 따른 허혈성심질환진단비 보험금지급채무는 존재하지 않는다고 주장한다.

이에 대하여 피고는 2013. 5. 28. 인제대학교 일산백병원에서 미세혈관협심증으로 진단 확정을 받았으므로 원고는 피고에 대하여 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 4,000만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 판단

살피건대, 피고가 2013. 5. 28. 인제대학교 일산백병원에서 흉통으로 미세혈관협심증 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, 을 제2, 5, 9, 10호증의 각 기재와 이 법원의 인제대학교 일산백병원에 대한 사실조회결과를 종합하면, 피고가 응급실 내원시 혈압(mmHg) 114/82, 체온(°C) 36.3, 맥박(회) 192, 호흡(회) 18 이었던 사실, 혈액검사 결과 심근효소인 Troponin I 수치가 0.13으로 경미하게 상승하고, 협심증 및 허혈성심질환 환자에게 처방하는 Herben 서방정, Lipitor, Mevalotin, Nitroglycerin을 처방받은 사실은 인정된다.

그러나 한편, 갑 제3, 4호증, 을 제2호증의 각 기재와 이 법원의 이화여자대학교 목동병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 이 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고에 대한 관상동맥 조영술 결과 협착이 없는 정상이었고, 나머지 심전도, 심장초음파, 심장효소 검사 결과만으로는 피고를 협심증(I20)으로 확정 진단할 수 없는 점, ② 협심증 확정 진단을 위해서는 환자의 병력과 함께 운동부하 심전도검사, SPECT 검사 및 Holter 검사 등이 필요하나 인제대학교 일산백병원에서는 이러한 검사가 실시되지 않은 점, ③ 피고의 경우 임상적으로 흉통시 변화 또는 스트레스와 연관된 심장 혈류 변화에 대한 객관적인 증거가 부족하여 미세혈관협심증으로 확진하기 어려운 점, ④ 확정 진단명이란 병명이 임상적으로나 검사결과에서 증거가 확실한 진단명을 말하고, 최종 진단명이란 임상적으로나 검사결과에 비추어 최종적으로 제시된 진단명을 말하는데, 피고의 경우 미세혈관협심증은 최종 진단명인 점, ⑤ 달리 피고를 급성심근경색증, 속발성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증, 기타 급성 허혈성심질환, 만성 허혈성심장질환으로 진단 확정할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때, 위 인정사실만으로는 피고가 허혈성심질환으로 진단 확정되어 이 사건 보험계약에 따른 보험금지급사유인 허혈성심질환에 해당된다고 볼 수 없다.

따라서 원고는 이 사건 보험계약에 따른 허혈성심질환진단비 보험금을 지급할 의무가 없다고 할 것이다.

3. 결 론

그렇다면, 원고의 이 사건 본소 청구는 이유 있어 인용하고, 피고의 이 사건 반소청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.