[교통사고치료비 건강보험적용여부]자전거를 타고 삼거리 교차로에서 중앙선을 침범하여 비보호 좌회전을 하던 중 반대편 차량과 충돌하여 부상을 입고 보험급여를 받았으나 국민건강보험공단이 중과실로 인한 범죄행위에 기인한 부상으로서 보험급여 제한 대상이라고 판단하여 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안

[교통사고치료비 건강보험적용여부]자전거를 타고 삼거리 교차로에서 중앙선을 침범하여 비보호 좌회전을 하던 중 반대편 차량과 충돌하여 부상을 입고 보험급여를 받았으나 국민건강보험공단이 중과실로 인한 범죄행위에 기인한 부상으로서 보험급여 제한 대상이라고 판단하여 치료비용 중 공단부담금을 환수한 사안에서, 자전거 운전자가 판단능력이 미숙한 미성년자인 점, 정황상 고의로 중앙선을 침범하였다고 보기는 어려운 점 등을 고려할 때 보험급여 제한 사유에 해당하지 않는다고 본 사례

사 건 명 부당이득금환수고지처분취소청구
사건번호 제17-위-183호
피청구인 국민건강보험공단이사장
재결일자 2018. 9. 10.
재결결과 인용
재결요지 자전거를 타고 삼거리 교차로에서 중앙선을 침범하여 비보호 좌
회전을 하던 중 반대편 차량과 충돌하여 부상을 입고 보험급여를
받았으나 국민건강보험공단이 중과실로 인한 범죄행위에 기인한
부상으로서 보험급여 제한 대상이라고 판단하여 치료비용 중 공
단부담금을 환수한 사안에서, 자전거 운전자가 판단능력이 미숙한
미성년자인 점, 정황상 고의로 중앙선을 침범하였다고 보기는 어
려운 점 등을 고려할 때 보험급여 제한 사유에 해당하지 않는다
고 본 사례
주 문 피청구인은 2017. 3. 7. 청구인 및 청구인 자(子) ○○○에게 한
부당이득금 3,439,490원의 환수고지처분을 취소한다.
청구취지 주문과 같다.
이 유
1. 사건개요 및 처분경위
가. 청구인의 아들 ○○○(만 14세, 이하 ‘쟁외인’이라 한다)는 2016. 8. 10. 14:45
경 자전거를 타고 가던 중 마주오던 승용차와 충돌(이하 ‘이 사건 교통사고’라 한
다)하여 ‘상완골 골절, 폐쇄성’ 등의 상병을 치료하기 위해 그날부터 2017. 1. 5.까
지 ○○○대학교○○○○병원에서 보험급여를 받았다. 피청구인은 쟁외인이 삼거
리 교차로에서 좌회전을 하는 과정에서 중앙선을 침범하였는바, 이 사건 교통사고
는 쟁외인의 중대한 과실에 기인한 것으로서 국민건강보험법 제53조제1항제1호에
따라 보험급여 제한 대상에 해당한다고 보아 쟁외인의 2016. 8. 10.부터 2017. 1.

5.까지의 치료비 중 공단부담금 상당액인 3,439,490원을 부당이득금으로 보고
2017. 3. 7. 청구인 및 쟁외인에게 연대하여 위 부당이득금을 반환하라는 취지로
환수고지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.
나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2017. 4. 7.이의신청을 제기하였으나, 전심
(前審) 건강보험이의신청위원회에서 2017. 6. 23. 이를 기각하였다.
2. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부
가. 관계법령
○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제57조(부당이득
의 징수)
○ 도로교통법 제13조(차마의 통행)
○ 교통사고처리특례법 제3조(처벌의 특례)
나. 청구인 주장의 요지
쟁외인은 자전거를 타고 학원에 가던 중 급히 좌회전을 하다가 마주오던
차량을 발견하고는 충돌을 피하기 위해 자전거의 방향을 트는 과정에서 중앙선을
살짝 침범한 것에 불과하므로 이를 보험급여가 제한되는 중대한 과실에 기인한
사고로 보는 것은 부당하며, 자동차보험의 적용도 받을 수 없는 쟁외인에게 건강
보험 수급권까지 제한하는 것은 지나치게 가혹하다는 점에서 이 사건 처분은 위
법․부당하다.
다. 판단
1) 법 제53조제1항제1호가 보험급여의 제한 사유로 ‘고의 또는 중대한 과실로
인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’를 규정하는 것은
이러한 범죄행위에는 보험사고의 기본 전제인 우연성이 결여되어 있고, 상부상조
라는 사회연대의식 및 사회 정의에 반하는 행위로서 징벌적 의미에서 급여 제한
이 필요하다는 데 그 취지가 있으며, 이러한 보험급여의 제한을 통해 사회연대의
식과 공공성을 고취하고 보험재정의 건실성을 유지하게 된다고 할 수 있다.
위 규정의 해석에 있어, ‘중대한 과실’이라 함은 약간의 주의를 한다면 손쉽게

위법․유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 만연히 이를 간과함과 같은 거
의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태(대법원 2000. 1. 14. 선고 99다39548
판결 참조)를 의미하고, ‘범죄행위’라 함은 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물
론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함된다(대법원 1990. 5. 22. 선고 90
누752 판결 참조).
2) 쟁외인이 자전거를 타고 학원을 가던 중 급하게 좌회전을 시도하다가 마
주오던 차량을 뒤늦게 발견하고 충돌을 피하기 위해 자전거의 방향을 트는 과정
에서 살짝 중앙선을 침범하였다는 사고 경위에 비추어 쟁외인의 중앙선 침범을
경과실로 볼 수는 있을지언정 교통사고를 야기한 중대한 과실이라고 볼 수는 없
다는 청구인의 주장에 대하여, 피청구인은 교통사고처리특례법 제3조제2항이 교통
사고로 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄와 도로교통법 제151조 위반의 죄를
피해자의 명시적인 의사에 반하여 공소 제기할 수 없는 ‘반의사불벌죄’로 규정하
면서 같은 항 각 호에 해당하는 행위로 인한 교통사고는 처벌 불원의 의사와 관
계 없이 공소를 제기할 수 있다고 규정하고 있음에 비추어 위 조항 각 호에 해당
하는 행위를 중대한 과실로 봄이 상당하다는 전제 하에, 쟁외인이 교통사고처리특
례법 제3조제2항제2호에 따른 중앙선 침범을 한 사실이 있고, 그로 인해 이 사건
교통사고가 발생하였음이 분명하다는 점에서 법 제53조제1항제1호에 따라 보험급
여가 제한되는 대상이라고 보아 이 사건 처분을 한 사실이 인정된다.
3) 쟁외인의 행위가 교통사고처리특례법 제3조에 해당하는 것으로서 법 제53
조제1항제1호에서 규정한 ‘범죄행위’에 해당함은 분명하다. 그러나 건강보험제도가
국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에
대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목
적으로 하고 있음에 비추어볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은
되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행
위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로
기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행
위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 상당
하다(대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결, 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도
1777 판결 참조).
이 사건 교통사고로 돌아와 살펴보건대, 쟁외인이 비보호 좌회전 삼거리에서 자
전거를 타고 좌회전을 하던 중 반대편에서 직진하던 승용차와 충돌한 사실, 충돌
직전 쟁외인이 중앙선을 침범한 사실, 이 사건 교통사고로 인하여 쟁외인은 상완
골에 폐쇄성 골절상을 입고 11일 간의 입원치료를 받은 사실, 승용차 운전자는 상

해를 입지 않았으며 동승자가 손목 부위에 약 2주 간의 상해를 입은 사실이 인정
된다. 이에 따르면 이 사건 교통사고는 쟁외인이 성급히 좌회전을 한 과실과 승용
차 운전자가 전방주시 및 서행 의무를 해태한 과실이 경합하여 발생한 것으로 보
이고, 승용차 탑승자에 비해 쟁외인의 상해 정도가 훨씬 중한 점, 쟁외인이 미성
년자로서 주의력이나 판단능력이 성인에 비해 부족하리라 예상되는 점, 도로 주행
시 자동차에 비해 자전거가 상대적으로 교통 약자임을 감안할 필요가 있는 점 등
을 종합적으로 고려할 때 쟁외인의 상해가 쟁외인의 고의 또는 중대한 과실로 인
한 범죄행위에 기인하였다고 보기는 어렵다.
4) 이상을 종합하여 살펴보면, 이 사건 교통사고는 쟁외인과 승용차 운전자의
과실이 경합하여 발생한 것으로서 법 제53조제1항제1호에 따른 보험급여 제한 대
상에 해당한다고 볼 수 없는바, 피청구인이 이 사건 보험급여비용 중 공단부담금
에 해당하는 금액을 부당이득금으로 보아 청구인에게 환수고지한 것은 위법․부
당하므로 취소되어야 할 것이다.
3. 결론
그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이
결정한다.

출처 건강보험분쟁조정위원회

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본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

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