[설명의무위반 한시장해후유장해보험금]상해후유장해보험관련 약관에서 영구장해나 5년 이상의 한시장해가 생긴 경우만을 보험금 지급사유로 정하고 있다고 하더라도 이는 약관상 중요한 내용이라고 보기 어렵다고 판단한 단독심 사례, 서울중앙지방법원 2020. 7. 7. 선고 2017가단5047614 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고는 전남 담양군 무정면 오룡리에 있는 제11공수특전여단 62대대 4지역대 2중대 F으로 임무수행하고 있던 자로, 피고들과 별지 1 기재 각 보험계약을 체결하였다.

나. 원고는 2015. 11. 21. 16시경 위 소속부대에서 5분전투대기부대 임무 간 훈련 상황으로 위병소 상황발생에 따른 출동 간 탄약보관함을 운반 중 무리한 힘을 주어 우측 어깨 부분에 상해를 입는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)가 발생하였다는 이유로 치료를 받기 시작하였는데, 이에 관한 공무상병인증서(이하 '이 사건 인증서'라 한다)에는 다음과 같이 기재되어 있다.

다. 이 사건 사고와 관련하여 원고가 받은 진단 내용 및 외래초진기록지의 내용은 다음과 같다.

라. 원고는 2016. 2. 17.부터 2016. 3. 2.까지 H병원에 입원하던 중(병명 우 견관절 관절와순 파열 및 유착성 피막염) 2016. 2. 27. 관절경적 관절와순 봉합술 및 점액낭 절제술을 받았고, 2016. 3. 7.부터 2016. 4. 11.까지 국군함평병원에 입원하여(병명 [주]이두근의 장두의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상) 치료를 받았다.

마. 피고들의 후유장해보험금 지급제한 약관(이하 '이 사건 각 약관'이라 한다), 상품설명서의 내용 중 이 사건과 관련한 부분은 다음과 같다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을가 제1, 2호증, 을나 제1호증, 제9호증의 3, 을다 제1호증, 을라 제1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장 및 이에 관한 판단

가. 원고 주장의 요지

원고는 이 사건 사고로 우측 어깨 부분 회전근개 등이 파열되는 상해를 입었고, 이는 한 팔의 3대 관절 중 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때(지급률 5%)에 해당하므로, 피고들은 원고에게 청구취지 기재 각 보험금 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

1) 이 사건 사고의 발생 여부

이 법원의 2017. 6. 27.자 국민건강보험공단, J한의원, K한의원에 대한 각 문서제출명령결과, 이 법원의 L병원 의사 M의 신체감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 사고가 발생하였다고 봄이 상당하다.

① 이 사건 사고 당일은 원고 소속부대에서 임무 간 훈련상황이 진행 중이었고, 위와 같은 훈련상황에서 원고가 탄약보관함을 운반하기 위하여 급격하고 무리하게 힘을 주었을 가능성이 있어 보인다.

② 원고의 MRI 영상을 판독한 H병원은 원고에게 회전근개 부분 파열, 점액낭염 및 유착성 피막염 진단을 내렸고, 원고는 실제로 2016. 2. 17.부터 2016. 3. 2.까지 위 병원에 입원하여 2016. 2. 27. 관절경적 관절와순 봉합술 및 점액낭 절제술을 받았다.

③ 원고는 이 사건 사고 발생일 전인 2010. 4. 8. 우측 어깨 부분에 치료를 받았고, 2012. 5. 19. 기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상 진단을 받은 바 있으나, 이는 이 사건 사고일로부터 4년여 전으로 이러한 병력이 이 사건 사고에 영향을 주었다고 보기 어렵다.

④ 이 사건 사고 발생일과 근접하여 작성된 원고의 외래초진기록지에 따르면, 원고에게 어깨 부분에 문제가 있고 이는 무거운 물건을 운반하는 데서 기인하였다.

⑤ 원고에 대한 진단서 등 일부 문서에는 발병일, 발병사유 등이 기재되어 있지 않거나 일자가 정확하지 않으나, 원고가 이 사건 사고로 진단을 받기 시작한 시점과 그 경위, 일반인인 원고에게 수회에 걸쳐 진단을 받으면서 매번 정확한 사고 일시와 경위를 반복하여 진술하는 것을 기대하기는 어려운 점 등을 고려하면, 위와 같은 사유만으로 이 사건 사고가 발생하지 않았다고 보기 어렵다.

2) 보험금 지급의무의 존재 여부

가) 당사자들의 주장

피고들은 이 사건 각 약관에 의하면, 한시장해의 경우 그 기간이 5년 이상이어야 보험금 지급사유가 되는데, 원고의 장해가 이에 해당하는지 알 수 없으므로 보험금 지급의무가 없다고 주장하고, 이에 대하여 원고는 피고들이 원고에게 이 사건 각 약관에 관한 명시 · 설명의무를 위반하였으므로, 위 약관조항을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한다.

나) 이 사건 각 약관의 적용 여부(약관의 명시·설명의무 위반 여부)

(1) 관련법리

약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대해서까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고는 할 수 없다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결, 대법원 2011. 3. 24. 선고 2010다96454 판결 등 참조).

(2) 판단

앞서 거시한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 보험거래에서 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 장해등급에 따라 일정한 액수의 보험금을 지급하는 상해보험의 경우, 일반적이고 공통적으로 이 사건 각 보험계약과 같이 영구적인 후유장해를 원칙적인 보험금 지급사유로 정하고 있는 점, ② 같은 내용의 장해라 하더라도 그것이 영구장해인지, 한시장해인지 여부나 그 한시장해가 어느 정도인지에 따라 보험금 지급에 차등을 두는 것은 합리성과 타당성을 갖추었다고 볼 수 있는 점, ③ 원고가 영구장해나 5년 이상의 한시장해인지 여부에 따라 보험금 지급 여부가 결정된다는 설명을 들었더라면 이 사건 각 보험계약을 체결하지 않았으리라고 인정할 만한 사정도 보이지 않는 점 등을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 각 보험계약에서 영구장해나 5년 이상의 한시장해가 생긴 경우만을 보험금 지급사유로 정하고 있다고 하더라도 이는 약관상 중요한 내용이라고 보기 어렵다 할 것이고, 가사 그러하더라도 통상의 보험계약자라면 별도의 설명이 없는 경우에도 이를 충분히 예상할 수 있었다고 봄이 상당하다. 따라서 피고들에게 이 사건 각 약관에 대한 명시 · 설명의무가 있다고 보기 어렵다.

설령 그러하지 않더라도, 을가 제7호증, 을나 제9호증, 을다 제2호증, 을라 제3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고와 피고 B 사이에 체결된 보험계약의 청약서에는 '본 청약서는 계약자, 피보험자(보험대상자) 본인이 사실대로 직접 작성하였으며, 피보험자(보험대상자)의 서면상 동의를 얻어 청약하였고, 약관의 주요내용 및 품질보증에 대한 안내를 받았음을 확인합니다. 계약 전 알릴의무 사항에 대한 답변내용은 사실과 일치하며, 보험계약자 및 피보험자(보험대상자) 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다.'는 내용이 기재되어 있고, 그 옆에 원고가 자필로 서명하였으며, 상품설명 내용에 대한 계약 확인에도 보험계약(주보험 및 특약)별 보험료 및 보장내용 보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 보험금 지급관련유의사항에 대한 확인란에 체크하고 자필로 확인한 후 서명한 점, ② 원고와 피고 C 사이에 체결된 보험계약의 청약서에는 '위 청약사항은 계약자, 피보험자 본인이 직접 확인하고 자필서명 하였으며, 피보험자의 동의를 얻어 청약하였습니다. 또한 보험약관, 계약자보관용 청약서, 제1회 보험료 영수증, 약관의 주요내용 및 품질보증에 대한 안내를 받았습니다.'는 내용이 기재되어 있고, 그 옆에 원고가 자필로 서명하였으며, 상품설명 내용에 대한 계약자 확인에도 계약(주보험 및 특약)별 보험료 및 보장내용, 보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 지급관련 유의사항에 대한 확인란에 체크하고 자필로 확인한 후 서명한 점, ③ 원고는 피고 D의 사고경위 및 보험가입 질문에 대하여 '청약서 작성 및 자필서명을 본인이 하였고, 증권, 약관, 청약서 모두를 수령하였으며, 약관의 중요한 내용에 대하여 설명 받았다.'고 기재한 점, ④ 원고와 피고 E 사이에 체결된 보험계약의 청약서에는 '계약자(피보험자) 본인이 귀사에 알린 대로 작성된 상기내용으로 피보험자의 동의를 받아 청약했고 청약사항에 이의 없음을 확인합니다. 청약서를 수령하였고 약관 주요내용 및 품질보증 안내를 받았으며 위 사항과 관련해 귀사가 필요시에는 별도 확인할 수 있는 것에 동의합니다.'는 내용이 기재되어 있고, 그 옆에 원고가 자필로 서명하였으며, 상품설명 내용에 대한 계약자 확인에도 보험계약(기본계약 및 특약)별 보험료 및 보장내역, 보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 지급제한 조건에 관한 사항의 확인란에 체크하고 자필로 확인한 후 서명한 점 등을 종합하여 보면, 피고들은 원고에게 이 사건 각 약관에 대한 명시 · 설명의무를 이행하였다고 봄이 타당하다.

다) 보험금 지급의무의 존재 여부

이 사건 각 약관은 영구장해 혹은 5년 이상의 한시장해가 생긴 경우에만 후유장해보험금을 지급하도록 정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 법원의 L병원 의사 M의 신체감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 사고로 인하여 우측 견관절 관절와순 파열 및 유착성 피막염으로 수술적 치료를 받았으나 수상부위에 동통, 불편감이 잔존하여 원고가 원하는 경우 6개월 정도의 치료가 필요하고 그 이후에도 불편감이 잔존할 수 있는 사실, 이는 한시적으로 한 팔의 3대 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때에 해당하지만 그 장해 기간은 알 수 없는 사실이 인정된다.

위 인정사실에 의하면, 이 사건 사고로 인한 후유장해는 이 사건 각 약관이 보장하는 영구장해에 해당하지 않고, 원고에게 남은 장해가 5년 이상인 사실을 인정할 아무런 증거가 없으므로, 피고들은 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

따라서 원고의 피고들에 대한 위 각 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 받아들이지 않는다.

3. 결론

그렇다면 원고의 피고들에 대한 각 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.