[설명의무 일반암/소액암보험금]피보험자의 최종진단 받은 "부상병: 상세불명의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류기호 C77.9)"이 원발부위인 갑상선암의 진행정도를 나타내는 것으로서 일반암으로 분류할 수 없는 것인지 여부, 서울중앙지방법원 2020. 1. 15. 선고 2019가단5124683 판결 [보험금]

1. 인정사실

가. 원고는 2016. 8. 17. 피고와 사이에, 피보험자는 원고의 남편인 B으로, 보험수익자는 원고로 하는 무배당 우체국하나로OK보험계약 및 무배당 우체국건강클리닉보험(갱신형)계약(이하 '이 사건 각 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. B은 2019. 2. 20. C병원 의사 D으로부터 "주상병: 갑상선의 악성신생물(질병분류기호 C73), 부상병: 상세불명의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류기호 C77.9)"이라는 최종진단을 받았다.

다. 이 사건 각 보험증서에는 아래와 같은 내용이 각 기재되어 있다.

라. 이 사건 각 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련 있는 부분은 아래 표와 같다.

마. 위에 기재된 별표1 "보험금 지급기준표"는 별지 기재와 같고, 각 보험약관의 말미에 기재되어 있다.

바. 원고는 2019. 4. 초경 피고에게 이 사건 각 보험계약에서 정한 일반암 진단비 합계 6,000만 원을 청구하였으나 피고는 2019. 4. 9. 소액암(갑상선암, 제자리암, 기타피부암, 경계성 종양을 통칭) 진단비 합계 600만 원만을 지급하였다(입원급부금 50만 원, 수술급부금 300만 원 부분은 쟁점과 무관하므로 관련 부분은 제외한다).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1-4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 관한 판단

가. 관련 법리

보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결).

나. 이 사건의 각 쟁점에 관한 판단

1) B이 최종진단 받은 "부상병: 상세불명의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류기호 C77.9)"이 원발부위인 갑상선암의 진행정도를 나타내는 것으로서 일반암으로 분류할 수 없는 것인지 여부에 대하여 살펴보면, 앞서 인정한 이 사건 각 보험계약의 해당약관(유의사항 포함)에 의하면, B의 증상은 별도의 일반암으로 분류할 수 없다고 판단된다(위 약관의 내용은 분명한 것으로 보인다).

그러나 다른 한편, 피고가 제출한 증거들만으로는 위 부상병명이 갑상선암의 진행정도를 나타내는 것으로 보기에 부족하고, 그 밖에 이를 인정할 증거가 없으며, 이 사건의 주된 쟁점은 위 유의사항에 대한 설명의무위반 여부이고, 위 유의사항을 보험계약의 내용으로 인정할 수 없다면 이 사건 각 보험계약의 해당약관에 따르더라도 B의 증상을 일반암으로 분류할 수 있다고 판단된다.

2) 위와 같은 판단에 따라 위 유의사항이 설명의무의 대상인지 여부 및 설명의무가 지켜진 것인지에 대하여 살피건대, 위에서 본 증거들 및 갑 제5호증의 기재에 비추어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 위 유의사항은 보험증서에 기재된 일반암으로 진단받더라도 원발부위가 소액암에 해당하면 소액암으로 간주하는 것으로 원고의 권리를 제한하는 보험계약의 중요내용인 점, ② 위와 같은 원발부위에 따른 암분류가 일반적으로 받아들여지고 있는 분류방법이라고 볼 증거는 제출되지 아니한 점, ③ 이 사건 각 보험증서에는 일반암과 소액암에 대한 분류만 되어 있을 뿐이고(일반암을 원발부위에 따라 소액암으로 간주할 수 있다는 취지는 기재되어 있지 않다), 원고가 체결한 이 사건 각 보험계약의 보장내용도 다양하여 그 약관도 합쳐서 약 700쪽에 이르는 점, ④ 피고를 대리하여 이 사건 보험계약을 체결한 E이 원고에게 위 유의사항을 설명하지 아니하였고, 이 사건 각 보험계약의 약관도 계약 당일에야 교부된 점, ⑤ 피고로서는 위 유의사항, 즉 원발부위에 따른 암분류가 다툼의 여지가 많고, 위와 같은 유의사항이 약관에 편입된 경위 등을 잘 알고 있었을 것이며, 이를 이 사건 각 보험증서에 쉽게 표시하는 것도 가능하였음에도(예를 들어 소액암 표시 다음에 "원발부위인 경우 포함"이라고 기재하는 방법) 이를 누락한 점 등에 비추어 보면, 위 유의사항은 설명의무의 대상이고, 피고는 설명의무 또한 위반한 것으로 판단된다.

3) 위에서 판단한 사정과 앞서 본 법리를 종합하면, 피고는 위 유의사항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없고, 나머지 보험계약의 내용에 의하면 B은 2019. 2. 20. 이 사건 각 보험계약에서 정한 일반암으로 최종진단받은 것으로 판단되므로, 피고는 이 사건 각 보험계약에서 정한 바에 따라 보험수익자인 원고에게 일반암 진단에 따른 보험금 합계 6,000만 원을 지급할 의무가 있었다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 위 6,000만 원에서 이미 지급받은 보험금 600만 원을 공제한 나머지 보험금 5,400만 원 및 이에 대하여 피고의 보험금 지급일로 볼 수 있는 2019. 4. 9.의 다음날인 2019. 4. 10.부터 이 판결 선고일인 2020. 1. 15.까지는 민법에 정해진 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날z가지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정해진 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하되, 소송비용의 부담에 관하여는 민사소송법 제98조, 제101조 단서를 적용하여 피고가 전부 부담하게 한다.