[보험약관설명의무의 범위]원발암 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시 · 설명의무가 있다고한 사례, 갑상선의 악성신생물(C73), 경부림프절의 이차성 악성신생물(C77)를 진단, 서울중앙지방법원 2018. 9. 12. 선고 2017가단5217437 판결 [보험금]

1. 인정사실

가. 원고는 2011. 9. 29. 피고와의 사이에 원고를 피보험자로 하여 보험기간은 2041. 9. 29.까지로 하는 무배당뉴원스톱암보험3형(순수보장형, 보험증권번호 B)을 체결하였다.(이하 '이 사건 보험'이라 한다)를 체결하였다.

위 보험계약에 따른 암진단급여금은 일반암의 경우 계약일로부터 2년 미만시 20,000,000원, 계약일로부터 2년 이후는 40,000,000원, 갑상선암은 계약일로부터 2년 미만시 2,000,000원, 계약일로부터 2년 이후는 4,000,000원 등이다.

나. 원고는 소외 건국대학교병원에서 갑상선의 악성신생물(C73), 경부림프절의 이차성 악성신생물(C77)를 진단받고 2015. 10. 14. 갑상선부분절제술 및 중심경부 임파선곽청술을 시행받았고, 수술 후 시행된 조직검사결과 상 갑상선암의 림프절전이가 있음이 확인되었다.

다. 원고는 2015. 10. 19. 피고에게 보험금의 지급을 청구하였고, 피고는 원고에게 2015. 11. 19. 소액암 진단금 4,000,000원을 지급하였다.

라. 이 사건 보험약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

[인정근거] 다틈없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재(가지번호 포함), 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 관련 법리

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조).

보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 참조). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시·설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시 · 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).

나. 일반암 보험금 지급사유 발생 여부

살피건대, 위 인정사실 및 앞서 본 증거들에 의해 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 분류번호 C77에 해당하는 암은 이 사건 보험계약 【별표4】 악성신생물(암) 분류표에서 "암"으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 보험약관에서 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점 등을 종합해 보면 원고와 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.

다. 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

원발암 기준 분류특약이 피고의 설명의무 대상에 해당하는지 여부에 관하여 보건대, 원발암 기준 분류특약에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다.

을 제1호증이나 앞서 든 증거의 각 기재만으로는, 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 것이 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 보기 어렵고, 원발암 기준 분류특약에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시 · 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 단정하기도 어렵다.

그렇다면 원발암 기준 분류특약은 피고의 설명의무 대상에 해당한다고 할 것인데, 피고가 위 보험계약 체결 당시 원발암 기준 분류특약에 관하여 원고에게 명시·설명한 사실을 인정할 증거가 없으므로, 결국 피고는 원발암 기준 분류특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

라. 소결

따라서 피고는 원고에게 일반암 진단비 40,000,000원의 보험금을 지급하여야 할 것인데, 원고가 피고로부터 갑상선암 진단비로 4,000,000원을 지급받은 사실을 자인하고 있으므로 이를 공제하면, 피고는 원고에게 36,000,000원과 이에 대하여 원고가 보험금을 청구한 날부터 3영업일이 경과한 2015. 10. 23.부터 이 사건 소장부본이 피고에게 송달된 2017. 11. 23.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.