[보험자의 설명의무]재해담보특약 표준약관에서 '재해'의 개념에 관하여 '외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난'을 재해에 포함 시키면서 '진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고'를 재해에서 제외하도록 규정하는실무를 체계적, 통일적으로 이해할 수 있다, 서울중앙지방법원 2018. 5. 23. 선고 2017나65991 판결 [보험금

[보험자의 설명의무]재해담보특약 표준약관에서 '재해'의 개념에 관하여 '외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난'을 재해에 포함 시키면서 '진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고'를 재해에서 제외하도록 규정하는실무를 체계적, 통일적으로 이해할 수 있다, 서울중앙지방법원 2018. 5. 23. 선고 2017나65991 판결 [보험금]

사 건

2017나65991 보험금

원고, 항소인

1. A

2. B

피고, 피항소인

삼성생명보험 주식회사

제1심판결

서울중앙지방법원 2017. 8. 25. 선고 2014가단5300772 판결

변론종결

2018. 4. 18.

판결선고

2018. 5. 23.

주 문

1. 원고들의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는, 원고 A에게, ① 80,485,713원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈, ② 2015. 3. 26.부터 2034. 3.26.까지 매년 3. 26. 6,428,571원 및 이에 대하여 매년 3. 26.부터 다 갚는 날까지 연5%의 비율로 계산한 돈, (귓 2015. 3. 26.부터 2034. 3. 26.까지 매월 26일 1,500,000원씩 및 각 이에 대하여 매월 26일부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율로 계산한 돈을 각지급하고, 원고 B에게 11,160,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날 부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결 중 아래에서 추가로 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고들 패소 부분을취소한다. 피고는, 원고 A에게 ① 61,200,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈, ② 2015. 3. 26.부터2022. 3. 26.까지 매월 26일 1,500,000원씩 및 각 이에 대하여 매월 26일부터 다 갚는날까지 연 5%의 비율로 계산한 돈을 각 지급하고, 원고 B에게 11,160,000원 및 이에대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 제1심판결의 인용

이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심판결의 '1. 라. 원고 A의 C 및 학교법인 경희학원을 상대로 한 소송의 경과' 말미의 "3) 위 판결에 대하여 원고 A이 항소하여 현재 항소심 진행 중이다." 부분을 제2항 가.와 같이 수정하고, 그 인정근거로갑 제14, 15호증의 각 기재를 추가하며, 원고들이 당심에서 추가한 보험약관의 불공정성 · 불명확성 및 설명의무 위반 주장에 대하여 제2항 나.와 같은 판단을 추가하는 것을 제외하면 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.

2. 수정 및 추가 부분

가. 관련 소송의 항소심 판결 결과

C 및 경희대학교병원의 의료상 과실은 부정하고 경희대학교병원의 설명의무 위반에 따른 위자료만 일부 인정한 제1심판결에 대하여 원고 A이 서울고등법원 2016나2019259호로 항소한 결과, 서울고등법원은 2018. 2. 22. 원고 A의 항소 및 항소심에서확장한 청구를 모두 기각하는 판결을 선고하면서 제1심판결과 마찬가지로 C의 치과진 료상 주의의무 위반(치료 전 원고 A의 상태 미확인 및 협진의무 위반, 감염 예방을 위한 소독 및 처치상의 과실, 치주염 부분 소파 및 소독의무 해태, 항생제 투약상의 과실, 경과 관찰 의무 해태, 감별 진단 미실시 및 협진 내지 전원 의무 위반 등), 설명의무 위반 주장 및 경희대학교병원의 진료상 주의의무 위반(항응고제 투여상의 과실, 뇌CT 검사 등을 시행하지 아니한 과실, 응급처치 지연 과실 등) 주장을 모두 배척하고, 다만 경희대학교병원에서 원고 A에게 항응고제를 투여하기 전에 그 부작용 및 후유증에 관하여 충분하고 구체적인 설명을 하지 않았다는 이유로 설명의무 위반에 따른 위자료만 인정하였다.

위 판결에 대하여 원고 A이 대법원 2018다224224호로 상고하여 현재 상고심 진행 중이다.

나. 원고들이 당심에서 추가한 주장에 대한 판단

1) 보험약관의 불공정성 또는 불명확성 여부

원고들은 이 사건 각 보험계약의 보험약관 중 보험사고인 "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난" 에서 "진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고"를 제외하는 규정(이하 '이 사건 규정'이라 한다)은 그 내용이 불명확하고 불공정하여 무효라는 취지로주장한다.

인보험계약에서 담보되는 위험으로서 상해란 외래의 우발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말한다. 여기서 우발적인 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, 외래의 사고라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결, 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결 등 참조).

즉, 피보험자의 동의에 의하여 피보험자의 신체에 대한 침해가 이루어지는 경우우연한 사고라 할 수 없고, 그 신체침해행위로 인하여 처음의 의도와 다른 중한 결과가 발생하였더라도 본래의 신체침해행위 자체에 내재되어 있는 위험성이 의료상 과실 등의 개입 없이 직접 현실화되어 피보험자에게 중한 결과가 발생한 경우에는 보험사고의 범주에 속한다고 보기 어렵다. 반면 신체침해행위 자체는 피보험자의 의사에 따라이루어졌더라도 신체침해행위 고유의 위험이 직접 발현된 것이 아니라 그 기회에 의료인 등 제3자의 과실로 신체의 손상이 발생한 경우에는 피보험자가 예측할 수 없는 외부적 요인에 의하여 발생한 것이므로 이를 '외래의 우발적인 사고'에 해당한다고 볼 수있다. 이러한 해석에 따를 때 대부분의 보험자가 채택하고 있는 재해담보특약 표준약관에서 '재해'의 개념에 관하여 '외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난'을 재해에 포함 시키면서 '진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고'를 재해에서 제외하도록 규정하는실무를 체계적, 통일적으로 이해할 수 있다.

위와 같이 보험계약에서 담보되는 위험으로서의 '재해'라는 용어 자체가 피보험자 자신의 질병이나 체질적 요인에서 비롯된 사고를 제외하는 개념인 점에 비추어 보면, 이 사건 규정은 보험사고로서의 재해가 당초부터 가진 의미를 확인하는 것에 불과 하여 그 내용이 불명확하거나 불공정하다고 볼 수 없다. 이와 다른 원고들의 주장은받아들이지 않는다.

2) 설명의무 위반 여부

원고들은 위와 같이 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고를 재해의 범위에서 제외하는 규정은 사실상 면책약관으로서 보험상품의 중요내용에 해당함에도 피고가 그내용을 원고 A에게 구체적이고 상세하게 명시 · 설명하지 않았으므로 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한다.

일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시 · 설명의무를 부담하나, 이러한 명시 · 설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항 이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시 · 설명의무가 있다고는 할 수 없다 (대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 참조).

그런데 앞서 본 바와 같이 이 사건 규정은 보험사고로서의 재해가 당초부터 가진 의미를 확인하는 내용에 불과하고, 보험계약자가 예상하지 못한 새로운 면책조항을 창설하여 보험계약자나 피보험자에게 예측하지 못한 불이익을 주는 내용으로는 볼 수없으므로, 이와 다른 전제에서 피고가 이 사건 규정에 관한 설명의무를 위반하였다는 원고들의 주장도 받아들이지 않는다(원고들이 설명의무 위반의 근거로 인용한 대법원2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결은 외과적 수술 등의 과정에서 '의료과실이 개입' 되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 조항에 관한 것으로, '의료과실이 개입되지 않은' 사고를 보험금 지급 대상에서 제외한 이 사건 규정과는 사안이 전혀 다르다).

3. 결론

원고 A의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 그 나머지 청구 및 원고 B의 청구는 모두 이유 없어 기각하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고들의 항소를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

송인권

판사

유아람

판사

조영은