[상해사고여부 통지의무 불이행]주상복합 지하1층 주차장에서 쓰러진 채로 발견되었고, 감압적 개두술 및 혈종제거술 등 수술을 받은 뒤 입원치료 및 재활치료후 상해후유장해보험금을 청구한 사건, 보험회사는 평소 앓고 있던 질환으로 인한 것이고, 보험금을 지급할 의무가 있더라도 기저질환 및 통지의무 불이행을 고려하여 보험금이 감액되어야 한다고 주장, 서울중앙지방법원 2019. 10. 10. 선고 2017가합571645 판결 [채무부존재확인]

1. 기초사실

가. 피고는 2006. 12. 19.경 보험회사인 원고와 사이에 피보험자 C, 보험기간 2006. 12. 19.부터 2034. 12. 19.까지, 사망수익자 법정상속인, 기타수익자 피고로 하는 별지 제2항 기재 내용과 같은 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에 적용되는 약관 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다.

나. 이 사건 보험계약의 피보험자인 C는 2016. 9. 28. 14:00경 서울 광진구 E주상복합 지하1층 주차장에서 쓰러진 채로 발견되었고, 2016. 9. 29.경부터 2016. 11. 28.경까지 감압적 개두술 및 혈종제거술 등 수술을 받은 뒤 그 무렵부터 입원치료 및 재활치료를 받아왔다.

다. 피고는 2017. 5. 14. 원고에게 C가 F재활의학과의원에서 '1. 척추장애: 등뼈에 약간의 기형을 남긴 때, 2. 신경계 및 정신행동 장애: 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 1) 이동동작: 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태, 2) 배변배뇨: 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 3) 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태, 4) 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태'(이하 '이 사건 후유장해'라 한다)라는 진단을 받았음을 근거로 이 사건 보험계약에 기한 보험금 지급을 청구하였다.

[인정근거] 일부 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

원고는 피보험자인 C가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로서 후유장해가 남았을 경우 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급한다. 그런데 피보험자가 우연한 사고로 상해를 입었다고 보기 어려울 뿐만 아니라 설령 사고가 있었다 하여도 이 사건 후유장해는 C가 평소 앓고 있던 질환으로 인한 것이어서 위 사고와 인과관계가 없으므로, 원고는 보험금을 지급할 의무가 없다. 나아가 설령 원고가 보험금을 지급할 의무가 있더라도 C의 기저질환 및 피고의 통지의무 불이행을 고려하여 보험금이 감액되어야 한다.

나. 피고의 주장

C는 별지 제1항 기재와 같이 2m 높이의 사다리에서 낙상하는 사고를 당하였고, 이 사건 후유장해는 위 사고의 직접결과로서 발생한 것이다. 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.

3. 판단

가. 금전채무부존재확인소송에 있어서는 채무자인 원고가 먼저 청구를 특정하여 채무발생원인사실을 부정하는 주장을 하면, 채권자인 피고는 권리관계의 요건사실에 관하여 주장·입증책임을 부담하게 된다(대법원 1998. 3. 13. 선고 97다45259 판결 등 참조). 또한 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

나. 이 사건 보험계약의 피보험자인 C가 2016. 9. 28.경 쓰러져 수술 등 치료를 받은 사실 및 C가 이 사건 후유장해 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제6호증의 기재에 의하면 피보험자에 대한 후유장해가 외상에 의하여 발생한 것으로 보인다는 의견도 일부 존재하였던 사실은 인정된다.

다. 그러나 앞서 거시한 증거 및 갑 제7호증의 기재, 이 법원의 G협회에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① G협회는 C의 진료기록에 관하여 '피감정인에게 발생한 출혈 증상인 Left frontotemporal scalp hematoma 및 Small thin SDH along falx cerebri만으로는 반신마비가 오거나의식을 잃을 가능성이 낮고(항목 6), 오히려 외상으로 인하여 발생하는 뇌경색은 드물게 발생할 뿐만 아니라 실제 임상에서는 갑작스런 뇌경색 발생으로 인하여 의식저하, 편측마비가 발생하면서 추락, 낙상 등 외상을 입는 경우가 많으며(항목 11), 외상으로 인하여 뇌혈관 또는 경동맥 부위로 심한 혈관 손상이 발생하는 경우, 심장이나 다른 장기의 손상 등으로 혈전이 발생하여 뇌혈관 폐색이 발생할 가능성은 있으나, C의 외상 정도에서는 그와 같은 상황이 발생할 가능성이 낮다(항목 13-1)'고 하여 C의 후유장해가 외상으로 인하여 발생하였을 가능성이 낮다는 취지의 의견을 밝힌 점, ② 이 사건 후유장해에 관한 의료자문에서도 뇌경색이 먼저 발생하여 그 결과로 낙상 사고가 발생하였다는 취지로 회신이 이루어진 점, ③ C는 2012. 11. 22.경 H의원에서 고혈압진단을 받고 그 무렵부터 2016. 9. 5.경까지 지속적으로 통원치료를 받아왔던바 C에게는 실제로 뇌경색 등 이 사건 후유장해를 유발할만한 기저질환이 존재하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 앞서 인정한 사실만으로는 피보험자인 C가 외부적 요인에 의하여 이 사건 후유장해를 입게 되었다는 사실 즉, 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고의 발생을 인정하기 어려울 뿐만 아니라 발생한 사고와 이 사건 후유장해 사이의 인과관계도 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

라. 결국, 이처럼 보험사고의 발생이 인정되지 않는 이상 보험사고의 발생을 전제로 한 원고의 피고에 대한 보험금 지급의무는 존재하지 아니하고, 피고가 원고를 상대로 보험금 지급채권이 있다고 주장하면서 이를 다투고 있으므로 그 채무 존재 여부에 대한 확인을 구할 이익도 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.