대퇴골두 무혈성 괴사는 접촉성 피부염 등을 치료하기 위하여 복용한 스테로이드로 인하여 생긴 부작용이므로 의료처치 면책약관이 적용된다고 주장한 사건, 서울중앙지방법원 2018. 7. 25. 선고 2017가합552637 판결 [채무부존재확인]

대퇴골두 무혈성 괴사는 접촉성 피부염 등을 치료하기 위하여 복용한 스테로이드로 인하여 생긴 부작용이므로 의료처치 면책약관이 적용된다고 주장한 사건, 서울중앙지방법원 2018. 7. 25. 선고 2017가합552637 판결 [채무부존재확인]

사 건

2017가합552637 채무부존재확인

원고

A 주식회사

소송대리인 변호사

피고

B

소송대리인 법무법인

담당변호사

변론종결

2018. 7. 4.

판결선고

2018. 7. 25.

주 문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

청구취지

2017. 2. 21. 분당서울대학교병원에서 진단된 피고의 대퇴골두 무혈성 괴사와 관련하여 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

이 유

1. 인정 사실

가. 보험계약의 체결

1) 피고는 원고와 보험기간을 2008. 3. 4.부터 2059. 3. 4.까지, 피보험자를 피고로 하여 별지 기재와 같은 내용의 C 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 이 사건 보험계약에 적용되는 보통약관은 다음과 같이 정하고 있다.

① 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 인한 손해를 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해로 하되(제15조), ② 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 원고가 부담하는 상해로 인한 경우가 아닌 한 보상하지 아니하고(제17조 제1항 제7호, 이하 '의료처치 면책약관'이라 한다), ③ 원고는 피보험자가 제15조에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 장해분류표상 지급률 80% 미만에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 일반상해후유장해보험 가입금액에 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 지급하며(제19조 제2항), ④ 보험금청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다(제25조).

3) 또한 이 사건 보험계약에 적용되는 일반상해 50% 이상 소득보상자금 담보 특별약관에 의하면 후유장해의 지급률이 50% 이상에 해당하는 경우에는 일반상해 50% 이상 소득보상자금 가입금액의 10% 해당액을 매년 사고발생일에 10년 동안 수익자에게 지급한다고 되어 있다(제3조).

나. 피고의 좌, 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사

1) 피고는 알러지성 두드러기 및 접촉성 피부염을 치료하기 위하여 2004년부터 2012년까지 스테로이드를 지속적으로 복용하였다.

2) 피고는 2011. 6. 3. D병원에서 좌, 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사 진단을 받고, 2011. 6. 16. E병원에서 좌측 인공 고관절 전치환술을 받은 다음 2011. 6. 25.까지 입원치료를 받았다.

3) 피고는 2016. 12. 12. F병원에서 이차성(스테로이드성) 대퇴골두 무혈성 괴사진단을 받고 2016. 12. 13. 우측 인공 고관절 전치환술을 받은 다음 2016. 12. 24.까지 입원치료를 받았으며, 2016. 12. 26.부터 2017. 1. 23.까지 G정형외과에서 입원치료를 받았다.

다. 피고의 보험금 청구

1) 피고는 2017. 2. 21. 분당서울대학교병원에서 좌, 우측 고관절에 각 제4급 및 장해지급률 30%의 영구장해가 발생하여 총 60%의 영구장해가 발생하였다는 내용의 후유장해진단서를 발급받아 2017. 3. 7.경 원고에 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였다.

2) 원고는 피고에 우측 고관절에 대한 30%의 영구장해만을 인정하여 이에 상응하는 일반후유장해보험금 3,000,000원(10,000,000원 × 30%) 및 우측 고관절 전치환술로 인한 42일 동안의 입원기간에 상응하는 일반상해임시생활비 840,000원(20,000원/1일 × 42일)을 지급하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 갑 제9, 10호증의 각 기재(가지번호 포함), 변론전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고 주장

1) 피고의 좌, 우측 대퇴골두 무혈성 괴사는 접촉성 피부염 등을 치료하기 위하여 복용한 스테로이드로 인하여 생긴 부작용이므로 의료처치 면책약관이 적용된다.

2) 또한 좌, 우측 고관절 후유장해로 인한 보험금청구권의 소멸시효는 좌, 우측 대퇴골두 무혈성 괴사가 확인된 2011. 6. 3.부터 2년의 소멸시효 기간이 경과하여 소멸하였거나 적어도 좌측 고관절 후유장해로 인한 보험금청구권은 우측 고관절 후유장해로 인한 보험금청구권과 별도로 시효로 소멸하였다.

따라서 원고는 피고에 대하여 좌, 우측 고관절 괴사에 관한 보험금 지급책임을 부담하지 않는다.

나. 피고 주장

1) 스테로이드 복용이 고관절 괴사의 직접적 원인인 것인지 명확히 밝혀지지 않았으므로 이 사건의 경우에 의료처치 면책약관이 적용된다고 볼 수 없고, 설령 의료처치면책약관이 적용된다고 하더라도 원고가 위 약관에 관한 명시·설명의무를 다하지 않은 이상 의료처치 면책약관은 이 사건 보험계약의 내용에 편입되었다고 볼 수 없으며, 의료처치 면책약관이 적용된다는 원고 주장은 원고가 이미 우측 고관절 괴사에 관한 보험금을 지급한 점에 비추어 금반언의 원칙에 반하여 허용될 수 없다.

2) 또한 피고는 2016. 12. 12.경 좌, 우측 고관절 괴사의 원인이 스테로이드 복용에 있다는 것을 알게 되어 원고의 보험금 지급책임이 발생하였다는 점을 알았고, 좌, 우측 고관절 괴사는 모두 동일한 사고에 기한 하나의 상해이므로 2016. 12. 12.부터 피고의 좌, 우측 고관절 괴사로 인한 후유장해에 대한 보험금청구권의 소멸시효가 진행된다.

3. 판단

가. 보험사고 해당 여부

피고의 좌, 우측 고관절 대퇴골두에 무혈성 괴사가 발생하여 피고가 장해지급률 60%의 후유장해를 입은 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제5, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하면, 위와 같은 고관절 괴사는 피고가 알러지성 두드러기 및 접촉성 피부염을 치료하기 위하여 스테로이드를 지속적으로 복용함으로써 발생한 사실, 피고가 좌측 고관절 전치환술을 시행받은 이후에도 계속 스테로이드를 복용하였고, 2016. 12. 12.경에서야 스테로이드 투약이 괴사의 원인이라는 진단이 이루어진 사실 등을 인정할 수 있다. 이에 의하면, 피고의 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사(스테로이드성)는 예측할 수 없는 외부적인 요인에 의하여 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우에 해당한다.

나. 의료처치 면책약관에 따른 면책 여부

1) 적용 대상 여부

"외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 면책약관의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이고(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조), 위와 같은 면책약관이 정하는 '의료처치'의 개념 속에는 의료인이 의학지식을 이용하여 질병의 치료를 위하여 환자에게 약물을 투약하는 행위로서 그 부작용으로 인하여 상해의 위험을 증가시키는 것도 포함된다(대법원 2013. 5. 23. 선고 2013다14712 판결 참조).

살피건대, 앞서 인정한 사실과 같이 접촉성 피부염 등을 치료하기 위하여 피고에게 스테로이드를 투약한 행위는 약관상 의료처치에 해당한다. 이로 인하여 상해의 위험이 증가하고 증가된 위험이 현실화되어 피고에게 좌, 우측 고관절 무혈성 괴사라는 상해가 발생하였는바, 피고의 접촉성 피부염 등이 이 사건 보험계약에 따라 원고가 보상하는 상해에 해당한다는 점을 인정할 증거가 없는 이상 이 사건에는 의료처치 면책약관이 적용된다고 할 것이다.

2) 원고의 명시·설명의무 위반 여부

가) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 참조). 그리고 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 의료처치 면책약관에 따라 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 참조).

이 사건 의료처치 면책약관은 보험자의 면책사유를 정한 것으로 보험사고의 내용, 보험사고의 범위와 관련되어 있어 계약자에게 설명할 필요가 있는 중요한 내용이고, 피고의 좌, 우측 고관절 괴사는 약물의 부작용에 대한 주의의무를 게을리 한 의료과실로 발생한 것인바, 의료과실이 개입된 예상치 못한 약물 부작용으로 발생한 손해를 의료처치 면책약관에 따라 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로 보험자인 원고로서는 이에 관한 명시·설명의무를 부담한다.

나) 갑 제8호증의 기재에 의하면 피고가 이 사건 보험계약의 상품설명서에 위 상품설명서를 교부받고 그에 관한 설명을 들었다는 취지로 서명한 사실을 인정할 수 있으나, 상품설명서에는 의료처치 면책약관에 관한 내용이 포함되어 있지 않은 점 등에 비추어 보면 앞서 인정한 사실만으로 원고가 피고에게 의료처치 면책약관에 관하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 다하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고는 의료처치 면책약관의 내용을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

3) 소결

따라서 원고가 의료처치 면책약관에 따라 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급책임을 면한다고 보기는 어렵다.

다. 소멸시효 완성 여부

이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관에 의하면 이 사건 보험계약상 보험금청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다고 정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같다. 그리고 보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리에 지나지 아니할 뿐 보험사고의 발생으로 인하여 구체적인 권리로 확정되어 그 때부터 그 권리를 행사할 수 있게 되는 것이므로, 특별한 다른 사정이 없는 한 원칙적으로 보험금액청구권의 소멸시효는 보험사고가 발생한 때로부터 진행한다고 해석해야 할 것이고, 다만 보험사고가 발생한 것인지의 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때로부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반할 뿐만 아니라 소멸시효제도의 존재이유에 부합된다고 볼 수도 없으므로 이와 같이 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석할 것이다(대법원 2001. 4. 27. 선고 2000다31168 판결 참조).

살피건대, 피고가 2011. 6. 3. D병원에서 좌, 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단받고 그 무렵 좌측 인공 고관절 전치환술을 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제10호증, 을 제2호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하면 2011. 6. 16. 좌측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사를 진단한 의사 H은 좌측에 비하여 우측 고관절의 괴사 정도가 심하지 아니하지만 수년 내에 우측 고관절의 인공 고관절 전치환술이 필요할 것임을 피고에게 설명하였던 사실을 인정할 수 있다.

그러나 한편 피고는 좌측 고관절 전치환술을 받은 이후에도 스테로이드를 지속적으로 복용하였고, 2016. 12. 12.경에서야 고관절 괴사의 원인이 스테로이드 과다 복용에 있다는 진단을 받았으며, 2016. 12. 13. 우측 인공 고관절 전치환술을 받은 사실은 앞서 본 바와 같다.

앞서 사실관계에 의하면, 피고가 최초로 좌, 우측 고관절 무혈성 괴사 진단을 받은 당시의 진단 내용에 의하면 피고의 좌, 우측 고관절 무혈성 괴사는 스테로이드 투약 등 외부적 요인으로 발생한 것이 아니어서 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당한다고 보기 어려운 반면, 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사(스테로이드성)의 경우 외부적 요인에 의한 상해로서 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당하는 점, 보험금청구권자인 피고가 좌, 우측 고관절 무혈성 괴사를 별다른 원인 없이 발생한 것으로 알고 있었던 동안에는 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구할 여지가 없는 것이고, 위 괴사가 스테로이드 투약을 원인으로 한 것임을 피고가 알았거나 알 수 있었을 때부터 원고에 대한 보험금청구권을 행사하는 것이 가능한데, 피고는 2016. 12. 12.까지는 괴사의 원인이 스테로이드 투약에 있음을 알지 못하였던 것으로 보이는 점 등을 알 수 있다.

피고는 2016. 12. 12. 이전까지 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었을 것으로 보이고, 피고가 단순히 무혈성 괴사로 진단받은 2011. 6. 3. 무렵부터 이 사건 보험계약상 보험금청구권의 소멸시효가 진행된다고 해석하는 것은 권리행사를 태만하였다고 보기 어려운 피고에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반하며 소멸시효제도의 취지에도 부합하지 않는다.

따라서 우측 고관절에 관한 후유장해뿐만 아니라 좌측 고관절에 관한 후유장해로 인한 일반후유장해보험금 및 일반상해임시생활비 청구권과 일반상해50% 이상 소득보상자금청구권을 포함한 좌, 우측 고관절 무혈성 괴사(스테로이드성)로 인한 보험금청구권의 소멸시효는 스테로이드 투약을 원인으로 하여 괴사가 발생하였다는 진단이 이루어져 피고가 보험사고 발생을 알게 된 2016. 12. 12.부터 진행한다고 할 것인데 이 사건 변론종결일 현재 그로부터 2년이 경과하지 않았음은 역수상 명백하므로 위 각 청구권은 시효로 소멸하였다고 볼 수 없다.

라. 소결

따라서 피고의 좌, 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사와 관련하여 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 일반후유장해보험금, 일반상해임시생활비, 일반상해50% 이상 소득보상자금 등을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

손동환

판사

강하영

판사

신세희

별지 생략