[실손의료비보험금 고지의무위반 담보삭제] TM(Tele-Marketing)보험계약을 체결하면서 무릎관절증 등 치료 사실을 알리지 않고. 이후 좌측 슬부 내측반월상연골판 파열로 입원, 통원 및 수술치료 등을 받고 실손의료비보험금을 청구한 사건에서 고지의무 위반에 따른 담보 삭제 및 부담보 설정의 효력 발생 여부

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

[기각] 고지의무 위반에 대하여 보험계약을 전부 해지하지 아니하고 담보를 삭제하거나 부담보를 설정하는 것은 상법상 불이익변경금지원칙에 위반되지 아니하고, 비록 유선통화를 통하여 담보 삭제 및 부담보 설정이 이루어졌더라도 유효하다고 본 사례(2016.1.28. 조정번호 제2015-22호)

가. 사실관계

신청인은 2008.5.13~2012.9.26 기간 중 무릎관절증 등(‘08.05.13～‘08.06.24., 13회 통원), 갑상선기능항진증 등(‘08.11.03～‘09.11.24., 9회 통원), 갈비뼈 골절 등(‘09.03.02～‘11.02.05., 19회 통원), 녹내장 의증 등(‘11.06.07～‘12.09.26., 18회 통원)의 진단으로 통원치료를 하였음.

신청인은 2012.11.14. 본인을 계약자 및 피보험자로 하여 피신청인과 (무)〇〇보험 TM(Tele-Marketing)계약을 체결하면서 무릎관절증 등 치료 사실을 알리지 않음. 이후 신청인은 2014.11.17.∼12.15. 기간 중 좌측 슬부 내측반월상연골판 파열로 입원(12일), 통원(2회) 및 수술치료를 받고 전원하여 좌측 반달연골의 이상 진단으로 입원치료(14일)를 시행 받고 보험금을 청구함. 피신청인은 2015.1.19. 위 보험금 청구에 대한 손해사정보고서를 접수하여 신청인의 고지의무 위반 사실을 알게되었고 2015.1.27. 신청인에게 고지의무 위반을 이유으로 상해실손의료비특약 해지 및 안구, 갑상선, 관절염 부담보 사실을 안내함.

신청인은 2015.1.30. 상해실손의료비특약의 해지 및 부담보 특약의 부가를 다투는 취지로 분쟁조정을 신청함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

가입 전 무릎관절증 의증으로 무릎이 시려서 가끔 물리치료를 받았을 뿐인데, 이를 알리지 않았다는 이유로 피신청인이 상해실손의료비특약을 해지하고 일방적으로 부담보특약을 부가한 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

신청인은 보험 가입시 병력 및 치료력을 제대로 고지하지 아니하여 고지의무를 위반하였으므로, 심사 후 상해실손의료비특약을 해지하고 특정 부위‧질병을 부담보 처리한 것은 부당하지 않음.

다. 위원회의 판단

(1) 관련 규정

<상법 규정>

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

<(무)○○해피라이프보험 약관 규정>

[보통약관]

제1조(계약의 성립) ② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

제23조(계약전 알릴의무) 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하『계약 전 알릴의무』라 하며, 상법상『고지의무』와 같습니다) 합니다.

제25조(알릴의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1) 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제23조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

2) 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때

3) 계약체결일부터 3년이 지났을 때

[특정부위 및 질병 부담보 특별약관]

제1조(특별약관 계약의 체결 및 효력) ① 이 특별약관은 보험계약(보험약관을 말하며 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다. 이하 같습니다)을 체결할 때 피보험자(보험대상자)의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

(2) 쟁점에 대한 검토

우선, 신청인에 대하여 고지의무 위반을 인정할 수 있는지 여부가 문제됨. 상법 및 보험약관상 고지의무 위반이 인정되기 위해서는 청약시 가입자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 제대로 알리지 아니하여야 하는바, ‘중대한 과실’은 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 포함하고(대법원 2013.6.13. 선고 2011다54631 판결), 고지대상이 되는 '중요한 사항'이란 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항을 의미함(대법원 2004.6.11. 선고 2003다18494 판결). 신청인은 가입 당시 최근 5년 이내 계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실이 있는지 등의 질문에 대하여 무릎관절증, 갑상선기능항진증, 녹내장의증 등 치료력을 알리지 아니하였는데, 다수 통원치료와 장기간 약물치료를 받았던 점 및 가입시로부터 불과 2개월 전까지 통원한 사실이 있는 점 등에 비추어 볼 때 신청인의 고의 또는 중대한 과실을 부정하기 어렵고, 피신청인측 계약인수지침 등에 비추어 볼 때 해당 치료력을 고지하였을 경우 적어도 같은 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 중요한 사항이라 할 것이므로, 신청인에 대하여 고지의무 위반을 인정할 수 있음.

다음으로, 고지의무 위반에 대하여 보험계약을 전부 해지하지 아니하고 담보를 삭제하거나 부담보를 설정하는 것이 관련법상 유효한지 여부가 문제됨. 상법은 고지의무 위반의 효과로서 보험계약의 해지만을 규정하고 있으나 반드시 보험계약 전부를 해지하여야 하는 것은 아니고 보험가입자에게 더 불이익하지 않는 한(상법 제663조) 보험자는 담보를 삭제하거나 부담보를 설정함으로써 보험계약을 유지할 수 있다고 할 것인데, 담보 삭제와 부담보 설정은 보장 내용을 축소할 뿐 계약의 효력을 유지할 수 있도록 하고, 이를 원하지 아니하는 가입자는 담보 삭제 및 부담보 설정에 동의하지 아니하거나 이후 보험계약을 해지함으로써 언제든지 계약의 구속력에서 벗어날 수 있으므로, 고지의무 위반에 대한 담보 삭제 및 부담보 설정이 상법보다 가입자에게 더 불이익하다고 할 수 없음. 한편, 본 건 특정부위 및 질병 부담보 특별약관 제1조 제1항은 ‘보험계약을 체결할 때’ 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가됨을 정하고 있으나, 당사자 간 합의에 의한 부담보 설정은 사적자치 및 개별 약정 우선의 원칙에 의하여 유효한 것으로서 보험기술상 동 특약을 원용하였을 뿐이고 피신청인의 재무건전성이나 신청인의 권익을 침해한다고 볼 수도 없으므로 보험업법상 기초서류 준수의무 위반(제127조의 3)이 있었다고 보기 어려울 뿐 아니라, 보험업법 위반이 있다고 하더라도 사법상 계약의 효력이 부정되는 것은 아님. 따라서 피신청인이 신청인에 대하여 기존의 보험계약 전부에 대한 해지의 의사를 표시한 바 없고 다만 보험계약을 유지하면서 일부 담보를 삭제하고 특정 부위·질병에 부담보를 설정하였다고 하더라도, 상법상 불이익변경금지원칙이나 보험업법에 위반되지 아니함.

그렇다면, 본 건 유선통화를 통하여 이루어진 담보 삭제의 법적 성질과 그 효력이 문제됨. 상법 및 약관은 가입자의 고지의무 위반시 회사가 계약을 전부 해지할 수 있도록 정하고 있으므로, 해지의 대상이 가분적이고, 계약의 일부라도 존속시키려는 당사자의 명시적·묵시적·가정적 의사가 인정되며, 계약의 일부만으로는 목적 달성이 불가능하거나 일방에게 부당하게 불리한 사정이 없는 경우, 당연히 보험계약의 일부해지 또한 가능하다고 할 것임. 본 건 담보 삭제는 전체 계약 중 주계약과 나머지 특약은 유지하되 상해실손의료비특약만을 해지한 것으로서, 보장 내용과 보험료가 별도로 책정된 일부 특약의 효력이 장래를 향하여 소멸하였고, 특약 부분 보험료가 감액되는 동시에 해지환급금이 지급되었으며, 신청인은 현재까지 나머지 계약 부분을 정상 유지하고 있으므로, 그 법적 성질은 보험계약의 일부 해지로서 상법 및 약관상 해지에 관한 법리가 여전히 적용되어야 할 것임. 따라서 담보 삭제는 일부해지의 의사표시로서 해지의 제척기간 내에 상대방에게 유효하게 도달하여야 하는바, 피신청인이 신청인에게 담보 삭제를 안내한 본 건 유선통화 당시(2015.1.27.) 피신청인이 손해사정보고서를 접수하여 신청인의 고지의무 위반을 안 날(2015.1.19.)로부터 1월이 도과하지 않았고, 계약체결일(2012.11.14.)로부터 3년 역시 도과하지 않았으며, 제1회 보험료를 받은 때부터 2년 내에 보험금 지급사유가 발생한 바 있으므로(2013.6.29.~2013.8.17.), 제척기간 내에 신청인에게 일부해지의 의사표시가 도달했다고 할 것이어서 본 건 담보 삭제는 보험계약의 일부해지로서 유효함.

다음으로, 본 건 유선통화를 통하여 이루어진 부담보 설정의 법적 성질과 그 효력이 문제됨. 부담보 설정은 일정 기간 동안 특정 신체부위 또는 질병을 보장대상에서 제외함으로써 계약 내용의 변동을 목적으로 하고 있고, 부담보 특약이라는 제도성 특약을 부가하는 형태로 이루어지는 한편 보험료나 해지환급금의 변동을 수반하지 아니하며, 1년에서 5년 사이의 기간을 선택하여 부담보를 설정하는 것이 가능한데다 전기간이라도 최초 청약일로부터 5년 이내 관련치료가 없을 경우 부담보를 적용하지 않을 수 있으므로 계약의 일부 효력이 장래를 향하여 소멸하였다고 보기 어려운 점이 있어, 담보 삭제와 달리 계약의 일부 해지가 아니라 계약 변경으로서의 성질을 가짐. 본 건 부담보 설정 또한 전기간 눈, 갑상선, 관절염을 보장대상에서 제외하는 것을 내용으로 하고 있으므로 쌍방 의사의 합치가 필요한 계약의 변경이라고 할 것인데, 보험계약은 낙성·불요식 계약이므로 계약 변경에 대한 당사자 간 의사의 합치만 확인되면 족하고, 특히 청약조차 유선통화로 이루어지는 TM계약의 경우 유선통화를 통한 합의가 있다면 계약의 변경이 가능하다고 할 것이며, 비록 ‘특정부위 및 질병 부담보 특별약관’이 “보험계약을 체결할 때”, “청약”과 “승낙”을 통하여 부가됨을 정하고 있다고 하더라도(제1조 제1항) 당사자 간 의사의 합치만 있다면 사적자치 및 개별약정 우선의 원칙에 의하여 계약 유지 중 부담보 설정이 유효하게 성립하므로, 부담보 설정에 대한 안내 및 동의가 이루어진 본 건 유선통화를 통하여(2015.1.27.) 신청인과 피신청인 간 부담보 설정에 관한 의사의 합치가 있었는지 여부를 살펴보아야 함.

먼저, 본 건 유선통화를 진행한 TM상담원은 피신청인과 고객상담 및 안내 업무의 위탁계약을 체결한 전문업체 소속 직원으로서, 동 위탁계약에 의하여 피신청인을 대리하여 업무를 수행하였거나 사자(使者)로서 피신청인이 결정한 부담보 설정 내용을 신청인에게 전달하였을 뿐이며, 통화 이후 피신청인은 부담보 설정이 반영된 보험증권을 새로이 발행하였으므로 적어도 추인이 있었다고 할 것이어서, TM상담원과 신청인 간 이루어진 본 건 유선통화를 기준으로 계약 당사자인 피신청인과 신청인 간 의사의 합치 유무를 판단하는데 무리가 없음. 한편, 본 건 유선통화 내용에 의하면, 신청인은 상담원이 차분한 속도로 3회에 걸쳐 부담보 설정을 안내할 때마다 시종일관 “예”라고 긍정의 답변을 한 점, 통화 말미에서 부동의시 계약 체결이 거절될 수 있음을 안내 받은 후 보험계약 상담 및 인수여부 결정을 위한 고유식별정보 처리에 동의한 점, 가입시부터 직장 및 항문, 대장 부위에 이미 부담보가 설정되어 있어 이를 잘 이해하고 있었던 것으로 보이는 점, 본 건 유선통화 직후 이루어진 추가통화에서 직장 및 항문 부담보 삭제 안내와 함께 본 건 부담보 설정을 재차 안내 받고 그 의미를 거듭하여 확인한 점, 담보 삭제가 과중하다는 취지의 분쟁조정을 신청한 이후에도 보험계약을 정상 유지하면서 약 9개월 후에야 비로소 부담보 설정을 다투는 취지를 추가한 점 등에 비추어 볼 때, 본 건 부담보 설정에 관하여 적어도 묵시적 동의가 인정되어 당사자 간 의사의 합치가 있었다고 할 것임. 따라서 본 건 유선통화 당시 신청인과 피신청인 간 의사의 합치가 인정되어 본 건 부담보 설정은 계약 내용의 변경으로서 유효하게 성립하였음.

마지막으로, 본 건 담보 삭제 및 부담보 설정의 내용 및 범위에 부당함이 있는지 여부가 문제됨. 신청인은 의증에 불과한 관절증을 이유로 상해실손의료비특약을 전부 해지하는 것은 부당하다고 주장하나, 의무기록상 무릎관절증은 총 13회 통원치료 중 1회에 한하여서만 진단명에 의증으로 기록되어 있을 뿐이고, 피신청인의 내부 계약인수지침상 의증인지 여부와 상관없이 관절증 치료내역이 있을 경우 상해 위험이 확대된다고 보아 상해실손의료비특약의 인수대상에서 제외되고 있으며, 본 건 부담보 설정 대상은 모두 상당 기간 동안 통원 및 약물 치료가 이루어진 부위 또는 질병으로서 가입 전 병력과 관계되어 있음. 더욱이 신청인이 보험 가입 당시 고지의무를 제대로 이행하였더라도 상해실손의료비특약에 대하여 인수가 거절되고 치료력이 있는 부위 및 질병에 대하여 부담보가 설정되었을 것이므로, 본 건 담보 삭제 및 부담보 설정의 내용과 범위에 특별히 부당함을 발견하기 어려움. 따라서 본 건 담보 삭제는 일부해지로서, 부담보 설정은 당사자 간 합의에 의한 계약의 변경으로서 유효하게 성립하였다고 할 것임.

라. 결 론

그렇다면 신청인의 청구는 이유 없다고 할 것이므로 신청인의 청구를 기각함.