[장해보험금 장해등급]후유장해보험금을 규정한 보험약관의 장해등급분류표에 해당되지 아니하는 장해의 경우 장해등급분류표상 신체장해의 한정적 해석과 설명의무

[장해보험금 장해등급]후유장해보험금을 규정한 보험약관의 장해등급분류표에 해당되지 아니하는 장해의 경우 장해등급분류표상 신체장해의 한정적 해석과 설명의무

대법원 1999. 4. 9. 98다28763

서울고등법원 1998. 5. 27. 98나7980

보험계약상의 약관이 보험사고인 신체장해를 신체부위 및 장해유형별로 구체화하여 장해등급분류표로서 보험사고에 해당하는 신체장해를 적시하고 있고, 장해의 등급에 따라 보험금지급액에 차등을 두고 있는 바, 위와 같은 보험계약의 특성으로 볼 때 장해등급분류표상의 신체장해를 한정적인 것으로 해석함이 상당하다고 할 것이고, 이와 달리 예시적인 것으로 보고 이와 유사한 신체장해가 발생한 경우도 보험사고에 해당하는 것으로 하는 경우에는 보험사고의 발생율이 현저히 달라져 보험요율도 상당히 인상될 것으로 예상되므로 동 한정적 해석이 신의성실의 원칙에 반한다고 할 수 없음

장해등급분류표상의 신체장해가 한정적인 것이라고 설명하지 않았다고 하여 동 보험계약의 내용이 되지 못하는 것은 아니며 통상의 보험계약자라면 별도의 설명이 없는 경우 약관의 의미를 이해하는 데에 어려움이 있다고 보기 어렵고, 가사 별도로 설명하지 아니하였더라도 특별한 사정이 없는 한 약관을 보험계약의 내용으로 주장함에는 아무런 장애가 있다고 할 수 없음

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635398

부탄가스 흡입중 사망, 재해사망보험금이 지급된 손해사정사례, 본 사례는 피보험자가 거주지에서 부탄가스 흡입하던중 사망함. 국과수 부검결과 ‘혈액과 뇌 허파 피하지방에서 연료용 부탄가스성분인 노르말부탄, 이소부탄, 프로판이 검출되고, 부탄가스흡입시 행복감, 판단력장애, 의식혼탁이 동반되고, 기관지경련 후두경련으로 호흡차단, 부정맥, 중추신경계 독성, 저산소증 등으로 사망할수 있고, 다른 사인이 없으므로 부탄가스흡입과 관련된 사망’으로 판단하였슴. 피보험자 유족이 재해사망보험금 청구하였으나 보험회사에서는 ‘고의자살’이라는 이유로 재해사망보험금을 지급할수 없다고 안내하였으며, 본손해사정사에 의뢰하여 조사결과 우발적사고로 확인되어 재해사망보험금을 수령한 사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받아야한다. 사례) 2003년도 교통사고로 팔을 다쳐 치료중 3년경과후 절단하였고, 그 이후 후유증(통증증후군 CRPS)으로 치료중 2008년 10월경 집부근 비닐하우스에서 목매달아 자살한 사고였으며, 사망당시 보험회사에서는 자살이므로 일반사망보험금만 지급하였슴.2014년 언론에서 자살보험금논란이 대서특필되자 본 손해사정사에게 문의해와 그간 경과를 들어보고 재해사망보험금에 해당되는 것으로 보고 조사한결과, 2003년도 교통사고이후 수상부위의 후유증으로 절단 및 통증증후군을 견디지 못하고 목매달아 자살한 것으로 입증되어 보험사로부터 재해사망보험금이 추가로 지급받은 사례임.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.

기초사실

가. 원, 피고간의 보험계약

(1) 보험계약의 체결

원고는 1996. 4. 4. 피고와 피보험자 및 수익자는 원고(원고가 사망할 경우에는 상속인이 수익자), 보험기간은 20년, 보험료는 월 금 39,600원으로 정하여 원고의 생명 또는 신체에 관하여 보험사고가 생길 경우에 피고가 보험금을 지급하기로 하는 내용의 무배당○○○○○○보험계약(이하 이 사건 보험계약이라고 한다)을 체결하였다.

(2) 이 사건 보험계약상의 보험금액

이 사건 보험계약에 의하면, 피보험자가 보험기간 중 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 장해등급분류표상의 제2급 장해를 입었을 경우에는 금 35,000,000원, 제3급 장해를 입었을 경우에는 금 25,000,000원, 제4급 장해를 입었을 경우에는 금 10,000,000원, 제5급 장해를 입었을 경우에는 금 5,000,000원, 제6급 장해를 입었을 경우에는 금 2,500,000원을 각 보험금액으로 정하고 있다.

(3) 장해등급분류표의 규정

위 장해등급분류표는 신체상의 장해를 신체부위별로 구체적으로 세분화하여 장해의 등급을 분류하고 장해의 유형에 관하여 자세한 설명을 하고 있는데, 특히 시력장해와 관련하여 두눈의 시력을 완전, 영구히 잃었을 때를 제1급 장해로, 한눈의 시력을 영구히 잃었을 때를 제3급 장해로, 두눈의, 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때를 제4급 장해를, 한눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때를 제6급 장해로 분류하고 있으며, 여기서 시력의 뚜렷한 장해란 교정시력이 0.06 이하로 되어 회복되지 않는 경우라고 규정하고 있다.

나. 사고의 발생

원고는 1996. 7. 2. 03:20경 성남시 수정구 산성동 주택가 이면도로에서 주차문제로 경기×△○○○○ 소형화물차를 운전하던 소외 김○○과 시비를 하다가 위 차량을 뒤쫓던 중, 위 김○○이 당시 술에 취한 상태에서 위 차량을 운전하여 진행하면서 그 곳에 주차되어 있던 경기×△××××호 엘란트라 승용차와 경기××○ ××××호 세피아 승용차를 연속하여 충돌한 후 후진하는 바람에 위 차량 뒷부분으로 원고를 충격하여 원고로 하여금 4주간의 치료를 요하는 우측안검결출열상 등을 입게 하였고(이하 원고가 당한 위 사고를 이 사건 사고라 한다.), 이로 인하여 원고는 좌안의 교정시력이 0.8, 우안의 교정시력이 0.3의 시력장해를 입게 되었으며, 위 사고로 인한 원고의 노동능력상실율은 59%이다.