[미생아출산 후유장해보험금] 임신 27주 2일에 체중 726g의 미숙아로 동맥관 개존증1) 상태로 출생하였고, 동맥관 개존증에 대한 결찰술 이후 좌측 폐동맥 협착 소견, 좌측 폐 소실이 확인, 호흡기장애 1급 판정사건, 서울중앙지방법원 2020. 7. 22. 선고 2019나58294 판결 [보험금지급 청구의 소]

1. 인정사실

가. 보험계약

1) C은 2013. 10. 28. 당시 태아였던 D를 피보험자로 하여, 보험사인 피고와 'E' 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 이 사건 보험계약의 주요 내용은 다음과 같다.

○ 보험기간 : 2013. 10. 28.부터 2033. 10. 28.까지

○ 사망보험금 수익자 : 법정상속인 (부인 원고와 모인 C)

사망 외 보험금 수익자 : 피보험자 본인

만기(중도)금 수익자 : C

○ 보장내용 (가입금액)

[기본] 상해고도후유장해 (30,000,000원)

상해일반후유장해 (30,000,000원)

[특약] 상해고도장해(80%이상) 생활자금 (10,000,000원)

상해중증장해(50%이상) 생활자금 (10,000,000원)

질병고도장애(1, 2급) 생활자금 (10,000,000원)

질병중증장애(1, 2, 3급) 생활자금 (5,000,000원)

(이하 생략)

3) 이 사건 보험계약 약관에서 정한 장해 관련 보험금 지급사유 등은 다음과 같다.

[보통약관]

제15조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 피보험자(보험대상자)에게 보험기간 중에 상해{보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함함)에 입은 상해, 장해분류표( 【별표1】 참조, 이하 같음)}에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급한다.

[상해 고도장해(80%이상)생활자금 특별약관]

제2조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해로 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 10년간 매년 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유발생일(단, 해당년도에 보험금 지급사유 발생일이 없는 경우에는 보험금 지급사유 발생일이 속한 달의 말일로 함)에 상해 고도장해(80%이상) 생활자금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급한다.

[상해 중증장해(50%이상)생활자금 특별약관]

제2조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해로 장해분류표에서 정한 장해지급률이 50% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 10년간 매년 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유발생일(단, 해당년도에 보험금 지급사유 발생일이 없는 경우에는 보험금 지급사유 발생일이 속한 달의 말일로 함)에 상해 중증장해(50%이상) 생활자금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급한다.

[별표1] 장해분류표

<총칙>

1. 장해의 정의

1) "장해"라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) "영구적"이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) "치유된 후"라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급한다.

12. 흉복부 장기 및 비뇨생식기의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해의 판정기준

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 "<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

나. D 장애판정과 사망 경위

1) D는 F일자 임신 27주 2일에 체중 726g의 미숙아로 동맥관 개존증¹⁾ 상태로 출생하였고, 출생 당일부터 G병원 신생아 중환자실에서 집중치료를 받았다.

2) G병원에서는 D에 대하여 2013. 12. 18. 동맥관 개존증에 대한 결찰술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행하였는데, 이후 좌측 폐동맥 협착 소견이 나타났다. D는 2014. 1. 1.과 1. 29. 폐동맥 혈관성형술 등 후속 치료를 받았지만 2014. 1. 21. CT 검사 결과 좌측 폐 소실이 확인되었다.

3) 이후 D는 좌측 폐 기능이 영구히 소실되고 더 이상 수술적 교정이 어렵다는 진단에 따라 2014. 12. 26. 보건복지부 장애등급상 아래의 기준에 따른 호흡기장애 1급 판정을 받고 평창군수로부터 장애인증명서를 발급받았다.

<호흡기장애 1급 기준>

폐나 기관지 등 호흡기관의 만성적인 기능부전으로 안정 시에도 산소요법을 받아야 할 정도의 호흡곤란이 있고, 평상시의 폐환기 기능(1초시 강제호기량)이 정상예측시의 25% 이하이거나, 산소를 흡입하지 않으면서 안정시에 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하인 사람

4) D는 그 때까지 모두 4회에 걸쳐 입원치료를 받았으며 2014. 11. 21.부터 2015. 1. 15.까지 진행된 3차 입원시의 입퇴원 요약지에는 D를 '과거력 있어 좌측 폐 기능은 상실한 환아'로 기재되어 있다. D는 위와 같은 수술 및 입원치료의 과정을 거치면서 여러 차례 호흡기 바이러스에 감염된 상태가 확인되었고, 그 증상이 지속되는 가운데 2015. 3. 21. 회복하지 못하고 심장기능부전으로 인한 심폐정지로 사망하였다.

5) D의 치료를 담당하였던 G병원 소아청소년과 의사 H은 2016. 7. 21.경 D가 호흡기장애 1급 판정을 받았던 당시를 기준으로 '일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표'에 따라 평가한 후유장해에 관한 의견을 제시하였는데, 아래와 같이 장해지급률이 90%(= 40% + 15% + 15% + 10% + 10%)에 이른다.

▶ D의 장애인증명서 발급 당시 항상 착용해야 하는 기계장치 : 산소발생기

▶ 위 기계장치를 항상 착용해야 하는 환자의 후유장해 평가

- 이동동작 : 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 (40%)

- 음식물 섭취 : 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 식사를 전혀할 수 없는 상태 (15%)

- 배변, 배뇨 : 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (15%)

- 목욕 : 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태 (10%)

- 옷 입고 벗기 : 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

다. 보험금 청구와 의료소송 제기 등

1) 원고는 2015. 1. 2.경 피고에게 D가 '질병'으로 인하여 1급의 호흡기장애인이 되었다며 관련 보험금을 청구하였다. 이에 피고는 2015. 2. 13.경 질병고도장애(1,2급) 생활자금 보험금 86,423,810원, 질병중증장애(1,2,3급) 생활자금 43,211,904원 합계 129,635,714원을 일시금으로(중간이자 공제) 지급하였다.

2) D는 G병원을 운영하는 재단법인 I을 상대로 이 사건 수술에 관한 의료진 과실 등을 주장하며 2015. 1. 29. 서울동부지방법원 2015가단102218호로 80,000,000원의 손해배상을 구하는 소송을 제기하였다. 이후 D가 2015. 3. 21. 사망함에 따라 원고와 C이 D의 소송수계인이 되었는데, 원고와 C은 2016. 4. 4. 위 재단으로부터 120,000,000원을 합의금으로 지급받고 위 소송을 취하하였다.

3) 원고는 2016. 6. 1.경 피고에게 D가 사망하기 전 의료사고로 '상해'를 입었었다는 이유로 관련 보험금을 청구하였으나 피고는 지급을 거절하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 17호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함) 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장

가. 원고

D는 이 사건 수술 중 의료진의 과실로 한쪽 폐가 소실되는 중대한 장해를 입었다. 피고는 이 사건 보험계약에 따라 보험수익자에게 ① 고도후유장해 3천만 원, ② 상해고도장해(80%이상)생활자금 10년 동안 매년 1천만 원, ③ 상해중증장해(50%이상)생활자금 10년 동안 매년 1천만 원 합계 230,000,000원에서 기지급 보험금(약 130,000,000원)과 중간이자(약 27,000,000원)를 공제한 73,000,000원(= 230,000,000원 -130,000,000원 - 27,000,000원)의 보험금을 지급하여야 하므로, 보험수익자인 D 재산의 1/2을 상속한 원고에게 위 보험금의 1/2 상당인 36,500,000원과 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고

피보험자가 사망에 이르는 과정의 상태는 상해 후유장해 보험에서 말하는 장해라고 할 수 없다. D는 약관에서 정한 후유장해 상태에 있지 않았으므로 피고는 장해로 인한 보험금 지급의무가 없다.

만일 보험금 지급사유에 해당한다고 하더라도, 원고의 보험금 청구권은 시효 완성으로 소멸하였다.

3. 판단

가. 청구원인에 대한 판단

D의 좌측 폐기능이 소실된 원인이 이 사건 수술을 담당한 의료진의 과실로 인한 것이라는 직접 증거는 없으나, 의료과실을 전제로 한 손해배상청구소송에서 청구취지 금액보다 많은 합의금을 지급받고 소취하가 이루어진 사정을 감안하면, 의료과실로 인한 것으로 추정할 수 있고, 이러한 의료과실은 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당함이 분명하다.

피고는 D가 사망에 이르는 과정에서 좌측 폐기능이 소실되었던 것에 불과하다는 취지로 주장한다. 그러나 2014. 1. 21. 이루어진 CT 검사 결과 이미 D의 좌측 폐소실이 확인되었고, 이를 토대로 D가 2014. 12. 26. 호흡기 장애1급 판정을 받은 이상, 비록 D가 위 판정 후 약 3개월 후에 사망하기는 하였지만 이러한 호흡기 장애가 단기간에 사망에 이르는 당연한 원인이 되는 것이 아닌 한, D의 장해는 사망 전에 고착된 상태로 확정되었다고 보아야 한다.

그리고 D의 사망 전 장해 정도는 항시 산소발생기에 의존하여서만 호흡이 가능하여 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표에 의할 때 장해지급률이 90%에 이르는 고도장해에 해당된다. 이에 대하여 피고는 D의 연령상 일상생활 기본동작 대부분이 제한될 수밖에 없어 장해지급률 90%를 적용할 수 없다고 주장한다. 그러나 이 사건 보험 계약상 영유아에 대하여 위 장해평가표 적용을 배제할 수 있는 아무런 근거가 없는데다가, 위 장해평가표에 따라 D의 발달상태를 평가한 것이 아니라 항시 산소발생기에 의존해야 하는 D의 여생동안 일상생활 기본동작이 얼마나 제한되는지를 평가한 것이므로 피고 주장은 이유 없다.

이 사건 보험계약에 따른 고도후유장해보험금, 상해고도장해(80% 이상) 생활자금 보험금, 상해중증장해(50%이상) 생활자금 보험금에서 기지급 보험금과 중간이자를 공제한 보험금이 73,000,000원인 사실은 피고도 명시적으로 다투지 않는다.

따라서 피고는 보험수익자인 D의 재산을 1/2 지분만큼 상속한 원고에게 위 보험금의 1/2 상당인 36,500,000원과 이에 대한 보험금 청구일 이후로서 원고가 구하는 2016. 7. 5.부터 피고가 이행의무의 존부와 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 법원 판결선고일인 2020. 7. 22.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날z가지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다

나. 소멸시효 항변에 대한 판단

특별한 다른 사정이 없는 한 원칙적으로 보험금청구권의 소멸시효는 보험사고가 발생한 때부터 진행한다고 해석하는 것이 상당하다. 그러나 보험사고가 발생한 것인지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반할 뿐만 아니라 소멸시효제도의 존재이유에 부합된다고 볼 수도 없다. 따라서 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는, 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것이 타당하다(대법원 1993. 7. 13. 선고 92다39822 판결 참조).

의료사고로 인한 상해의 경우 의료전문가가 아닌 일반인들로서는 의사에게 과실이 있는지 여부 및 의사의 과실과 손해 사이에 인과관계가 있는지 여부 등을 쉽게 알 수 없다. D가 2015. 1. 29. 의료소송을 제기한 것은 이 사건 수술에 관한 의료진 과실 등이 인정되면 손해배상을 명하는 판결을 내려달라는 취지에 불과하므로, 그때 이미 법정대리인인 원고가 보험사고 발생 사실을 알았다고 단정할 수는 없다. 마찬가지로 피고로서도 의료소송이 제기되었을 뿐인 시점에는 아직 보험사고가 발생한 것인지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하다는 이유로 보험금 지급을 거절하였을 것으로 보인다. 따라서 원고가 의료소송 상대방으로부터 청구금액보다 더 많은 합의금을 지급받고소를 취하한 2016. 4. 4.에 비로소 의료사고로 인한 상해, 즉 보험사고 발생을 알았거나 알 수 있었다고 보는 것이 타당하다.

원고는 2016. 4. 4.로부터 3년이 지나기 전인 2018. 5. 16. 이 사건 소를 제기하였으므로 피고의 소멸시효 항변은 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는

이유 없어 기각하여야 한다. 이와 결론을 일부 달리한 제1심판결은 부당하므로 제1심판결 중 위에서 지급을 명한 원고 패소 부분을 취소하여 피고에게 위 돈의 지급을 명하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각한다.