[암입원일당보험금]암발병을 보험사고로 하여 수술비 및 입원치료비를 지급하기로 하는 내용의 암보험계약에 있어서 피보험자의 입원기간 중 일부는 암치료와 직접 관련이 없어 보험자에게 보험지급의무가 없다고 한 사례, 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나16405 판결 [보험금]

[암입원일당보험금]암발병을 보험사고로 하여 수술비 및 입원치료비를 지급하기로 하는 내용의 암보험계약에 있어서 피보험자의 입원기간 중 일부는 암치료와 직접 관련이 없어 보험자에게 보험지급의무가 없다고 한 사례, 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나16405 판결 [보험금] [각공2003.10.10.(2),353]

판시사항

[1] 피보험자의 암발병을 보험사고로 하여 입원치료비를 지급하기로 하는 내용의 암보험계약 약관에 있어서 '입원'의 의미

[2] 피보험자의 암발병을 보험사고로 하여 수술비 및 입원치료비를 지급하기로 하는 내용의 암보험계약에 있어서 피보험자의 입원기간 중 일부는 암치료와 직접 관련이 없어 보험자에게 보험지급의무가 없다고 한 사례

판결요지

[1] 암보험계약 약관은 '입원'을 의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 보험회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것으로 정의하고 있는바, 이는 의사에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여는 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요한 것은 물론, 그에 나아가 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 한정하고 있는 것으로 볼 것인바, 위 약관을 치료 및 입원이 필요하다는 데에서 나아가 통원치료가 불가능한 경우, 즉 불가피한 경우의 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 하고 있는 것으로 해석할 수는 없다.

[2] 피보험자의 암발병을 보험사고로 하여 입원치료비를 지급하기로 하는 내용의 암보험계약에 있어서 피보험자의 입원기간 중 항암치료제로 인정되는 '유에프티(UFT)'캅셀을 복용하는 등 '직접적인' 치료를 한 기간은 보험지급의무가 인정되나, 환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법에 불과한 '헬릭스'주사만을 투여받은 입원기간은 실제 그 치료기간 중 암의 재발 내지 전이 등 어떠한 징후도 나타나지 않은 점, 통원치료의 가능성 등을 고려할 때 직접적인 치료로 볼 수 없어 보험금지급의무가 인정되지 아니한다고 한 사례.

참조조문

[1] 민법 제105조 , 상법 제727조 , 의료법 제3조 제2항 / [2] 민법 제105조 , 상법 제727조 , 의료법 제3조 제2항

원고,항소인

이병선 (소송대리인 변호사 감덕령)

피고,피항소인

메트라이프생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 한기광)

제1심판결

부산지법 2002. 11. 22. 선고 2002가소341630 판결

변론종결

2003. 7. 10.

주문

1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 500,000원 및 이에 대하여 2002. 6. 15.부터 2003. 5. 31.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.

3. 소송총비용 중 90%는 원고가, 나머지 10%는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항에서 지급을 명한 부분은 가집행할 수 있다.

청구취지및항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 6,200,000원 및 이에 대하여 소장부본 송달 다음날부터 제1심판결 선고일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

이유

1. 기초사실

다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 제2호증의 1, 2, 제3호증의 1 내지 5, 제4호증의 1 내지 4, 을 제1호증, 을 제2호증의 1, 2, 을 제3 내지 6호증의 각 기재, 제1심 법원의 보건복지부 보험급여과장 및 여수요양병원장에 대한, 이 법원의 고신대학교 복음병원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있고, 반증이 없다.

가. 원고는 1999. 1. 13. 피고와 사이에 다음과 같은 내용의 보험계약을 체결하였다.

(1) 보험명 : 무배당 새생활암보험(증서번호 : 842597)

(2) 피보험자 : 원고

(3) 만기일자 : 2004. 1. 13.

(4) 주계약금원 : 1,000만 원

(5) 월 보험료 : 66,700원

(6) 보장내용 : ① 암진단급여금 - 최초 암진단 확정시 계약보험가입금액의 50%

② 암수술급여금 - 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술시 1회당 계약보험가입금액의 20%

③ 암입원급여금 - 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원시 3일 초과 입원일수 1일당 계약보험가입금액의 1%

나. 그 후, 원고는 2000. 3. 20. 고신대학교 복음병원에서 초기위암이라는 진단을 받아 같은 병원에 입원 중 2000. 4. 12. 위의 3/4을 절제하는 수술을 받았고, 2000. 5. 2. 위 병원에서 퇴원한 후에는 2000. 6. 10.부터 2000. 7. 2.까지, 2000. 7. 4.부터 2000. 8. 6.까지, 2000. 8. 25.부터 2000. 10. 23.까지, 2000. 11. 13.부터 2000. 11. 17.까지, 2001. 2. 5.부터 2001. 4. 2.까지 다섯 차례에 걸쳐 179일간 여수요양병원에 입원하여 운동, 온천욕, 숯찜질, 산책 등을 하면서, 2000. 11. 17.까지 입원기간 동안은 유에프티(UFT) 캅셀을 하루 3회 복용하였고, 그 이후 입원기간 동안은 헬릭소(Helixor) 주사를 주 3회 맞아 왔다.

다. 위 유에프티는 체내에 들어와 5-FU라는 물질로 변환되어 항암효과를 나타내는 것으로 투약시 2, 3주를 전후하여 설사, 구역질, 구강점막염 등의 부작용 외에도 신장과 간에 손상을 줄 가능성이 있는 약물이고, 헬릭소는 사과나무 등에 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 성분을 추출하여 제조한 주사제로 치료초기에 일시적으로 나타나는 과면역반응 외에는 부작용이 거의 없고, 항암면역요법제로 인정되어 보건복지부의 보험급여적용을 받으며, 미국립암학회에서 암세포의 성장을 억제하는 것으로 보고된 바 있으나, 그 효능이 임상시험을 통해 입증되지 않아 국내 병·의원에서 채택되고 있는 일반적인 항암치료법은 아니다.

라. 그런데 피고는 여수요양병원에서의 입원 중 2000. 10. 23.까지 117일간의 입원에 대하여만 원고에게 위 보험계약에 따라 1일 100,000원의 입원급여금을 지급하였을 뿐, 2000. 11. 13. 이후 62일간의 입원에 대하여는 그 입원급여금의 지급을 거절하였다.

마. 한편, 원·피고 사이의 위 보험계약 약관은 제13조에서 입원급여금의 지급대상인 "입원"을 '의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것'으로 정의하고 있다.

2. 당사자의 주장

원고는, 당시 60세의 고령으로 위의 상당부분을 절제하는 수술을 받은 원고로서는 최소한 1년간 항암치료가 필요하였을 뿐 아니라, 체중저하, 소화불량 등의 이상증세를 보임으로써 의사의 판단에 따라 여수요양병원에 입원한 다음 항암치료를 받아왔던 것이므로, 피고는 보험계약에 따라 미지급 입원급여금을 지급할 의무가 있다고 주장하고, 이에 대하여 피고는, 원고가 2000. 11. 13. 이후 여수요양병원에 입원한 동안 받은 치료는 휴식, 운동, 예배, 숯찜질 등이 주된 것으로 사실상 치료라기보다는 휴양이라 할 것이고, 그 외 유에프티 캅셀을 복용하거나 헬릭소 주사를 맞았다는 것도 위 약물들은 그 유용성이 밝혀지지 아니한 보조화학치료제이거나 면역력을 강화함으로써 환자의 전반적 상태를 개선하는 약물에 불과하여 암의 직접적인 치료를 위한 것이었다고 할 수 없을 뿐 아니라, 설령 암치료를 위해 위 약물들의 투여가 필요했다고 하더라도 조기위암으로 수술 후 재발, 전이 등 암과 관련한 징후나 위 약물투여로 인한 부작용이 전혀 없었던 원고로서는 충분히 통원치료가 가능하였으므로, 위 기간 중 여수요양병원에서의 입원을 보험계약상 입원급여금의 지급대상으로서 직접적인 암치료를 위한 입원으로 볼 수 없다고 주장한다.

3. 판단

가. 약관의 해석

위에서 본 바와 같이, 원·피고 사이의 보험계약 약관은 "입원"을 의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것으로 정의하고 있는바, 이는 의사에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여는 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요한 것은 물론, 그에 나아가 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 한정하고 있는 것으로 볼 것이다.

한편, 위 약관을 치료 및 입원이 필요하다는 데에서 나아가 통원치료가 불가능한 경우, 즉 불가피한 경우의 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 하고 있는 것으로 해석할 수는 없고, 따라서 당해 치료를 행함에 있어 통원치료의 가능성을 위에서 설시한 바와 같이 그 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원으로 볼 것인지에 관한 판단자료로 삼아 이를 고려함은 별론으로 하고, 단순히 당해 치료가 통원하면서도 가능하다는 점만으로 그 치료를 위한 입원이 이 사건 입원급여금 지급대상이 아니라고 할 수는 없으므로, 이 점에 관한 피고의 주장은 이유 없다.

이하 원고의 2000. 11. 13. 이후 여수요양병원에서의 입원이 위 해석에 따른 약관상 입원에 해당하는 것인지 여부에 관하여 본다.

나. 2000. 11. 13.부터 2000. 11. 17.까지의 입원

위에서 인정한 바와 같이, 원고가 2000. 11. 13.부터 2000. 11. 17.까지 여수요양병원에 입원한 동안은 의사의 결정에 따라 체내에 들어와 5-FU라는 물질로 변환되어 항암효과를 나타내는 항암제인 유에프티 캅셀을 하루 3회 복용하였고, 그 투약이 의사의 결정에 따라 이루어졌으며, 위 유에프티라는 항암제가 설사, 구역질, 구강점막염 및 신장과 간의 손상 등 부작용이 나타날 가능성이 상존하여 환자의 상태에 따라 의사의 지속적인 관리하에 투약되어야 하는 약물로 보이는 이상, 비록 원고가 그 전부터 상당기간 위 항암제를 복용하였음에도 특별한 부작용을 없었고, 위 치료기간 중 원고에게 재발, 전이 등 암과 관련한 어떠한 징후도 없어 결과적으로 통원치료가 가능하였다거나, 직접적인 암의 치료행위라고 보기 어려운 운동, 온천욕, 숯찜질, 산책 등이 병행되었다 하더라도(이와 같은 점들을 근거로 원고의 위 기간 중 입원이 약관상 입원에 해당하지 아니한다는 피고의 주장은 이유 없다), 위 기간 중 원고의 입원은 필요하였을 뿐 아니라, 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원으로 봄이 상당하고, 그 외 위 약관이 요구하는 바와 같이 의사에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되었음은 명백하므로, 입원급여금의 지급대상인 입원이라 할 것이다.

다. 2001. 2. 5.부터 2001. 4. 2.까지의 입원

한편, 2001. 2. 5.부터 2001. 4. 2.까지 입원의 경우에는, 헬릭소 주사 이외에는 원고에 대한 별다른 직접적인 암치료행위가 없었던 데다가, 그 헬릭소 주사는 주로 환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법으로 임상시험을 통해 그 항암효능이 입증된 바는 없어 국내에서 일반적으로 행해지는 항암치료법이 아니고, 부작용이 거의 없어 그 투약시 의사의 지속적인 관리를 요하는 것으로 볼 수 없는 점, 원고는 초기위암 상태에서 곧바로 수술을 받았고, 그 후부터 위 입원기간 전까지 상당기간 동안 고신대학교 복음병원 및 여수요양병원에 입원하여 항암치료를 받았으며, 실제 그 치료기간 중 암의 재발 내지 전이 등 어떠한 징후도 나타나지 않은 점(원고가 주장하는 바와 같은 체중저하, 소화불량 등은 위암 수술과 그 후의 장기간 항암치료로 인한 일반적인 현상으로 그 치료 및 이를 위한 입원의 필요성을 고려할 만한 증세는 아니라 할 것이고, 더욱이 원고가 위 입원기간 중 수액공급을 받았다고 볼 자료가 없는 이상 그 입원이 그와 같은 증세의 치료를 위한 입원이었던 것으로 보이지도 아니한다) 등의 사정을 통한 그 치료 및 입원 필요성의 정도, 통원치료의 가능성, 기타 이 사건 보험계약은 입원 외에 통원치료에 관한 보장내용을 포함하고 있지 아니하고, 향후 원고에게 암이 재발하여 입원치료가 필요한 경우 다시 입원급여금을 지급받을 수 있는 사정 등 기록에 나타난 제반정황을 고려하여 보면, 비록 원고가 실제로 입원하여 항암치료라고 볼 수 있는 치료를 받았다고 하더라도, 이를 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원이라고 보기는 어려우므로, 위 약관상의 입원에 해당한다고 할 수 없다.

라. 소결론

결국, 원고의 2000. 11. 13.부터 2000. 11. 17.까지의 입원은 원·피고 사이의 보험계약상 입원급여금의 지급대상인 입원에 해당하므로, 피고는 원고에게 2000. 11. 13.부터 2000. 11. 17.까지 여수요양병원에서의 입원치료에 대한 입원급여금 500,000원{100,000원(계약보험가입금액 10,000,000원의 1%) × 입원일수 5일} 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장부본 송달 다음날인 2002. 6. 15.부터 2003. 5. 31.까지(다음에서 보는 소송촉진등에관한특례법이 개정·시행되기 이전이다)는 상법에 정한 연 6%의, 그 다음날부터 완제일까지는 소송촉진등에관한특례법(2003. 5. 10. 법률 제6868호로 개정된 것)에 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있는 반면, 2001. 2. 5.부터 2001. 4. 2.까지의 입원은 그 입원에 해당한다고 할 수 없어, 이 부분 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 당심에서 지급을 명하는 금원에 해당하는 원고의 패소 부분을 취소하여 피고에게 제3의 라.항 기재 금원의 지급을 명하고, 원고의 나머지 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

서복현

판사

윤웅기

판사

정만규

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]