[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 판례 817]대구지방법원 2013. 12. 12. 선고 2011가합15487 판결

[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 판례 817]대구지방법원 2013. 12. 12. 선고 2011가합15487 판결

대구지방법원 2013. 12. 12. 선고 2011가합15487 판결 [손해배상(의)]

원고

1. ○정○

2. ○재○

3. ○유○

피고

학교법인 ○○대학교

변론종결

2013. 11. 19.

판결선고

2013. 12. 12.

주 문

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

청구취지

피고는 원고 ○정○에게 100,000,000원, 원고 ○재○, 원고 ○유○에게 각 75,000,000원 및 위 각 돈에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 각 지급하라.

이 유

1. 기초사실

가. 당사자의 지위

1) 피고는 ○○대학교를 설치·경영하는 법인으로서 ○○대학교 병원(이하 ‘피고 병원’이라 한다)의 운영자이자 피고 병원 의료진의 사용자이다.

2) 망인은 피고 병원에서 경피경간 담도 배액술을 시행 받은 이후 사망한 자이며, 원고 ○정○는 망인의 배우자, 원고 ○재○, 원고 ○유○은 망인의 자녀들로서 망인의 사망 당시 상속인들이다.

나. 망인의 기존 병력

1) 망인은 만성 B형 간염보균자로서 2004년 9월경 피고 병원에서 간경변증 진단을 받았다. 이후 2008년 9월경부터 2010년 8월경까지 7차례에 걸쳐 간경변증의 합병증인 간성뇌증과 복수로 피고 병원에 입원하여 치료를 받았다.

2) 망인은 2010년 12월경 미상엽 및 우측 간에 세포암이 발견되어 2010. 12. 20. 생체 부분 간 이식수술을 받았고, 이후 이 사건 입원일인 2011. 10. 14.까지 간경변증의 합병증인 간성뇌증과 복수로 입원을 한 기록은 없다.

다. 이 사건 PTBD 시술의 경위 및 경과

1) 피고 병원에서의 이 사건 PTBD 시술의 시행과 예후

가) 망인은 2011. 10. 14. 황달, 가려움증(소양증) 등을 이유로 피고 병원에 내원하였다. 내원 당일 입원하여 간이식 수술의 합병증인 담낭관과 총간관1)의 문합 부위가 좁아지는 담관 협착을 확인하기 위하여 망인에 대한 복부 CT 검사를 하였으나, 정확한 진단이 어려웠다.

나) 피고 병원 의료진은 2011. 10. 14. 망인에 대해 혈액검사를 하였는데 정상치를 벗어난 항목은 아래와 같다.

검사명 결과치 정상치 단위

총 빌리루빈 6.3 0.2 ~ 1.2 ㎎/㎗직접 빌리루빈 5.0 0.0 ~ 0.4 ㎎/㎗

간 효소수치 ALP 1153 104~338 U/L간 효소수치 AST 180 8 ~ 38 U/L간 효소수치 ALT 331 5 ~ 44 U/L

혈소판(PLT) 103.00 130 ~ 140 10^3/UL

다) 피고 병원 의료진은 2011. 10. 14. 및 2011. 10. 15. 망인에 대하여 페니라민(Peniramin)을 투약하여 가려움증을 조절하면서 경과 관찰하였으나, 망인의 황달, 가려움증 증세가 계속되자 2011. 10. 17. 동위원소검사2)를 시행하였다. 그 결과 명확한 비정상적인 담즙 누출은 확인되지 않았으나 간 통과시간이 지연됨에 따라 심한 간실질 손상이 의심되었다.

라) 피고 병원 의료진은 2011. 10. 18. 위와 같은 망인의 증상이 지속되자 간이식 거부반응 및 문합 부위 협착을 의심하고, 영상의학과에 연락하여 망인에 대한 내시경적 역행성 담췌관 조영술3)(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)을 시행하였고, 그 결과 원위부(하부) 간외담관4) 협착 소견이 있어 내시경적 유두(괄약근) 절개술(Endoscopic Papillotomy)5)을 시행하였다.

마) 망인은 2011. 10. 19. 00:25경 메스꺼움, 전신 통증을 호소하였고, 피고 병원 날짜 2011. 10. 18. 2011. 10. 19. 2011. 10. 20. 정상치

수치(㎎/㎗) 6.2 4.9 3.9 0.2 ~ 1.2

의료진은 판토라인(Pantoline, 소화성궤양용제) 및 디크놀(Dicknol, 소염제)을 투약하였다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술 이후 혈액검사결과 망인의 총 빌리루빈 수치 변화는 다음과 같다.

바) 2011. 10. 21. 08:30경 혈액검사결과 망인의 총 빌리루빈 수치가 다시 7.7㎎/㎗로 상승하자, 피고 병원 의료진은 2011. 10. 21. 14:30경 내시경적 역행성 담즙 배액술6)(Endoscopic Retrograde biliary drainage)을 시행하였다.

사) 2011. 10. 22. 08:30경 혈액검사결과 망인의 총 빌리루빈 수치는 8.4㎎/㎗이고, 망인의 황달, 가려움증 증세에도 변동이 없자, 피고 병원 의료진은 2011. 10. 22. 15:00경 경피경간 담도 배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD, 이하 ‘이 사건 PTBD 시술’이라 한다)을 시행하였으며, 당시 상부 간외담관 문합 부위가 좁아져 있는 것을 확인하였다. 또한, 퀴놀론계 항생제인 시프로플록사신(ciprofloxacin)을 투약하며 세균배양검사를 시행하여 경과 관찰하였다.

아) 이 사건 PTBD 시술 이후 배액은 담즙(bile) 양상이었으며, 2011. 10. 23. 08:44경 혈액검사결과 총 빌리루빈 수치는 4.8㎎/㎗로 조금 떨어졌다.

자) 그럼에도 망인은 2011. 10. 23. 09:00경 복부의 통증을 호소하였고, 황달 및 가려움증 역시 지속되었다. 이에 피고 병원 의료진은 같은 날 14:45경 망인에게 디크놀(Dicknol, 소염제)을 투약하였다. 이후에도 망인은 17:50경 복부의 통증, 메스꺼움, 현기증 등의 증상을 계속해서 호소하였고 망인의 혈압은 90/60㎜Hg, 맥박수 80회, 호흡수 20회, 체온 36.5℃였다. 피고 병원 의료진은 17:55경 망인에게 페치딘(Pethidine, 진통제)을 투약하였다. 19:00경 망인의 혈압은 90/60㎜Hg, 맥박수 80회, 호흡수 18회, 체온 36.1℃였고, 19:40경 망인은 10초 정도 의식을 소실하였고, 혈압은 측정되지 않았으며, 20:25경 집중치료실(중환자실)로 옮겨졌다.

2) 간동맥 출혈 발견과 처치

가) 피고 병원 의료진은 2011. 10. 23. 집중치료실로 이동 후 망인의 혈압이 계속 낮게 측정되어 혈액 및 세균배양검사를 하였고, 볼루벤(Voluven, 혈액량 감소의 치료 및 예방) 및 마구내신(Magnesin, 전해질 보급)을 투약하였으며, 약 30분 단위로 활력 징후를 측정하였다. 20:40경 혈액검사결과 망인의 백혈구(WBC) 수치가 23.70×10＾3/uL(정상치 5.2~12.4)로 백혈구 증가증 소견 있어 항생제를 시프로플록사신(ciprofloxacin)에서 세파계 항생제인 메트로니다졸(metronidazole)로 변경하여 투약하였다.

나) 2011. 10. 24. 05:30경 혈액검사결과 망인의 적혈구(RBC) 수치는 2.55×10＾6/uL(정상치 4.2~6.1), 헤모글로빈(HGB) 수치는 7.50g/㎗(정상치 12~18)로 떨어졌고 약간의 복부 팽만 증상이 나타났으며, 08:10경 그 증상이 심해졌다.

다) 피고 병원 의료진은 09:00경 망인에게 복강 내 출혈이 의심되어 복부 CT 검사 시행하였고, 그 결과 조영제 누출이 없어 활동성 출혈은 없으나 간내 손상으로 인한 우엽내에 많은 양의 혈종(장기나 조직 속에 출혈로 혈액이 괸 상태)과 혈복강(복강 내 출혈)이 확인되어 09:35경 이후부터 백혈구제거적혈구 및 신선동결혈장을 수혈하였다.

라) 또한 피고 병원 의료진은 2012. 10. 24. 11:35경 출혈 부위 확인 및 지혈을 위하여 망인에 대하여 간혈관조영술(Hepatic and Portal Angiography)을 시행하여 제6분절 동맥지에서 가성동맥류를 확인하였고, 미세카테터(microcatheter)로 정밀 선택한 다음 젤폼(gelform) 색전술(embolization)을 시행하였다.

마) 2011. 10. 24. 05:30경 혈액검사결과 망인의 백혈구(WBC) 수치가 21.53×10＾3/uL로 여전히 백혈구 증가증 소견 있어 감염내과에 의뢰하여 메로펜(Meropen, 항생제)으로 변경하여 투약하였고, 13:00경 복강 내 농양(고름집)을 배출시키기 위한 경피적 농양 배액술(percutaneous abscess drainage)을 시행하였다.

바) 망인의 복부 팽만 증상은 지속되었고, 17:50경에는 38℃의 발열증상이 나타났다. 2011. 10. 24. 망인의 혈액검사결과 수치변화는 아래와 같다.

백혈구(WBC)

적혈구(RBC)

헤모글로빈(HGB)

혈소판(PLT)

×10＾3/uL(정상 5.2~12.4)

×10＾6/uL(정상 4.2~6.1)

g/㎗(정상 12~18)

×10＾3/uL(정상 130-400)

2011. 10. 23. 20:40경 23.70 4.22 12.60 238.002011. 10. 24. 05:30경 21.53 2.55 7.50 229.00

2011. 10. 24. 13:35경 11.08 2.30 6.80 93.002011. 10. 24. 21:20경 6.96 2.57 7.80 54.002011. 10. 24. 23:52경 8.21 2.73 8.20 48.00

3) 이후의 치료 경과

가) 그 후 망인이 복부 통증을 지속적으로 호소하고, 혈액검사결과 망인의 헤모글로빈 및 혈소판의 수치에 변동이 없자 수혈 및 진통제[케로라(Kerola), 페치딘(Pethidine)]를 투약하며 경과 관찰하였다. 2011. 10. 25. 12:00경 망인을 일반병실로 옮겼으나 18:20경 망인의 복부 통증 및 복부 팽만 악화로 비위관을 삽입하고 감압조치를 하였고, 2011. 10. 26. 그 증상이 호전되어 비위관 제거 후 연식을 시작하였다가 다시 그 증상이 악화되어 2011. 10. 29. 17:45 집중치료실로 옮기는 등 망인의 상태는 호전과 악화를 반복하였다.

나) 2011. 10. 29. 복부 CT 검사 결과 망인의 간 우엽내에 많은 양의 혈종은 변함없으나, 혈복강은 감소하였고, 마비성 장폐색7)이 의심되었다. 2011. 10. 31. 망인의 마비성 장폐색이 심한 상태로 네오스티그민(neostigmine, 부교감 신경양 작용제)을 투약하였으나, 호전되지 않았다.

다) 2011. 11. 1. 망인에 대한 담즙 세균배양검사 결과 메티실린 내성 황색 포도상 구균 및 다제내성 아시네토박터바우마니균이 배양되었다. 이에 피고 병원 의료진은 망인에게 콜리스틴(colistin, 항염제), 반코마이신(vancomycin, 항생제), 메트로니다졸(metronidazole, 항원충제)을 투약하기 시작하였다. 피고 병원 의료진은 18:45경 망인에 대하여 마비성 장폐색으로 인한 복부 구획증후군8)이 의심되어 시험적 개복술(이하 ‘1차 수술’이라 한다)을 시행하였고, 많은 양의 담즙과 3,000cc의 혈액 덩어리를 제거하였다.

라) 2011. 11. 3. 망인의 중심정맥관(C-line)에서 메티실린 내성 황색 포도상 구균이 배양되어 중심정맥관을 교체하였고, 2011. 11. 4. 1차 수술 후에도 망인의 복부 팽만, 핍뇨, 빈맥9) 증상이 계속되고 복강내압이 증가하여 망인에 대하여 다시 시험적 개복술(이하 ‘2차 수술’이라 한다)을 시행하였다. 당시 감염에 의한 장벽의 심한 부종이 확인되어, 피고 병원 의료진은 회장루술10)을 시행하였고, 망인의 장폐색이 심하여 폐복할 경우 복부 구획증후군이 다시 발생할 가능성이 커 복부는 봉합하지 않고 수술을 마쳤다. 또한, 피고 병원 의료진은 망인에 대하여 감염과 허혈성 손상으로 인한 급성 신부전으로 진단하고 지속적 신대체요법11) 시작하였고, 복강 내 심한 감염 상태에 대하여 플루코나졸(Fluconazole, 항진균제)을 추가 투약하였다.

마) 2011. 11. 8. 13:10경 2차 수술 후 개방된 상태로 있던 복부를 봉합하는 수술(이하 ‘3차 수술’이라 한다)을 하였고, 당시 복강 내 유착이 심하고, 복강 내 삼출액이 확인되었다. 23:00경 3차 수술 후 지속되는 대량 출혈로 복부 구획증후군의 감압 및 출혈 확인을 위하여 다시 개복하였고, 전체 복벽과 장간막에서 전반적으로 과다 삼출이 확인되었다.

바) 망인은 2011. 11. 15. 오전경 심장정지를 일으켰고, 피고 병원 의료진은 망인에게 기관삽관을 실시하고, 인공호흡기를 적용하였다. 피고 병원 의료진은 망인의 발열 및 패혈성 쇼크 원인을 복강 내 농양으로 진단하고, 항생제를 자이복스(Zyvox)로 변경하여 투약하였다. 또한, 2011. 11. 18. 망인의 비위관으로 혈액이 관찰되는 등 출혈 양상이 있자 응급 위내시경을 시행하였으며, 명확한 출혈점은 보이지 않았으나 망인에 대하여 정맥류 출혈이 있다고 진단하고 소마토산(Somatosan, 급성 출혈치료)을 추가 투약하였다. 복부와 골반 CT 검사도 시행하였으나, 명확한 출혈점은 찾을 수 없었다. 또한, 회장루술 부위로 오래된 혈전이 섞인 출혈이 2,000cc 배액되었고, 수혈을 시행하였으나 저산소증, 저혈압 지속되었다.

라. 망인의 사망

망인은 피고 병원 집중치료실에서 저산소증, 저혈압이 지속되는 상태로 치료를 받던 중 망인의 보호자인 원고 ○정○가 더 이상의 치료를 거부하고 소생술 포기를 원하여 2011. 11. 20. 다발성 장기 부전 및 파종성 혈관 내 응고12)(disseminated intravascular coagulation)로 사망하였다.

마. 부검결과

국립과학수사연구원은 망인의 간에서 직경 12㎝ 정도의 출혈이 있고, 위장 내 출혈, 위궤양 및 식도정맥류 등이 보임을 근거로 망인의 사인을 간출혈 및 위장 내 출혈로 판단하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 12호증, 을 제1호증의 1 내지 20의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과, 변론 전체의 취지

2. 관련 의학 지식

가. 간 이식

1) 정의 및 종류

간 이식은 말기 간질환 또는 간세포암 등 간질환에 대한 치료법으로 정상인의 간을 수술적으로 적출하여, 대상 환자에게 옮겨 붙여 간이 기능하게끔 하는 수술법이다. 현재 국내 간 이식의 주된 적응증은 성인의 경우는 B형 간염바이러스에 의한 간경변증이고, 소아의 경우는 담도 폐쇄증이다. 간경변증은 만성적인 염증으로 정상적인 간 조직이 재생결절(regenerative nodules; 작은 덩어리가 만들어지는 현상) 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 것을 의미한다.

간 이식의 종류로는 크게 뇌사자의 간을 적출하여 옮겨 붙이는 뇌사자 전 간 이식(orthotopic whole liver transplantation) 수술법과 생체 공여자의 간을 일부 절제하여 수혜자에게 이식하는 생체 부분 간 이식(living donor liver transplantation) 수술법이 있다.

2) 부작용

간 이식은 합병증 및 부작용이 많다. 일반적인 전신 마취를 통한 수술을 받는 경우 발생할 수 있는 합병증 이외에 간 이식과 관련된 대표적인 합병증은 다음과 같다.

가) 담즙 누출 및 담도 협착

담즙 누출은 간에서 생성된 담즙이 복강 내로 누출되는 것으로 일반적으로 담도 문합 부위의 담즙이 누출될 수 있으며, 생체 간 이식의 경우 간 절단면의 간내 담도에서도 누출될 수 있다. 담도 협착은 담도가 좁아져 담즙의 흐름이 원활하지 않게 되는 것으로 협착 부위 상방의 담도가 확장된다. 문합 부위 협착이 흔하고, 간동맥 혈전 등에 의해 이차적으로 간 내 담도에 발생할 수도 있다. 담즙 누출 및 담도 폐쇄가 발생할 경우, 수술적으로 교정할 수도 있지만, 중재적 영상학적 시술 및 내시경적 역행적 담도 조영술을 통해 교정할 수 있다.

나) 출혈

간 이식은 출혈의 위험이 큰 수술이다. 간 이식을 받은 대다수 환자가 간경변증으로 인한 측부 혈관(동맥의 좁아지거나 막힌 부위 이하의 혈관과 막히지 않은 다른 혈관 사이에 새로운 혈관이 생성되어 연결하여 주는 것)을 가지고 있으며, 또한 간 기능의 저하로 출혈 경향이 증가되어 있다.

다) 간동맥 혈전증

간 이식 과정에서 연결한 혈관 중 간동맥의 직경이 가장 작다. 따라서 간동맥 폐쇄로 인한 혈류 장애가 발생하는 빈도가 가장 높다.

라) 거부 반응

거부 반응은 수혜자의 항체가 이식된 간을 적으로 간주하여 공격하는 것으로 이를 예방하기 위해 면역 억제 치료를 받게 된다. 이식 후 첫 달 내에 가장 빈번히 발생하지만, 이식 후 언제든지 발생할 수 있다. 이식 후반기에 발생하는 경우 면역 억제가 부족하여 발생하는 경우가 많으며, 치료는 면역 억제제를 증량하거나 스테로이드를 사용하게 된다.

나. 경피경간 담도 배액술(PTBD)

1) 정의

방사선의 투시 영상을 이용하여 배액관을 체외에서 삽입하여 간 내의 담도에 위치시킴으로써 담도가 좁아져 정상적으로 배출되지 못하는 담즙을 체외로 배출시키는 시술을 말한다. 담도가 좁아지면 담즙 정체성 황달의 증상, 즉 가려움증, 고빌리루빈혈증, 짙은 소변 색, 우상 복부 통증과 같은 증상이 나타난다.

2) 시술 방법

시술 과정은 먼저 담도 내에 가늘고 긴 바늘을 위치시키는데 이를 위해 이동식 초음파 기기를 사용하거나 조영제를 투여해 방사선의 투시 영상을 통해 확인하게 된다. 담도 내에 삽입된 바늘을 통해 유도 철사를 담도 내에 더욱 깊숙이 위치시킨 후 다시 유도 철사를 따라 배액관을 위치시킨다.

3) 부작용/후유증

주요 합병증은 출혈과 감염이다. 두 가지 모두 일반적인 침습적인 시술, 즉 환자의 몸에 다소의 해를 가하더라도 치료나 진단 목적을 위해 행해지는 모든 시술에 공통적으로 발생할 수 있는 대표적인 합병증인데, 담도 배액술의 경우 담즙 자체가 장내 세균에 의해 이미 감염되어있거나 오염되었을 가능성이 크다.

PTBD 시술시의 혈관손상은 흔한 합병증으로 동맥출혈과 정맥출혈, 급성출혈과 지연출혈로 나눌 수 있는데, 동맥손상으로 인한 출혈은 보통 여러 날이 경과한 이후에 발생하고 지연기에 가성동맥류 형성으로 인한 출혈도 있을 수 있는데, 이 경우에 2개월 이후에도 출혈이 발생할 수 있다.

다. 가성동맥류(pseudo-aneurysm)

가성동맥류는 동맥의 벽이 손상을 받아 확장된 것으로 외상, 수술 등에 의해 발생하는데, 발생 원인, 위치, 중증도에 따라 무증상에서 통증, 출혈 등 다양한 임상증상을 보일 수 있다. 가성동맥류의 벽은 해부학적으로 불완전하여 지속적인 동맥압에 의해 주위로 확장하게 되고 궁극적으로 파열될 수 있다.

복부 가성동맥류에서 파열이 일어나면 장 출혈이나 혈성 복수 등의 중증 합병증이 발생하는데, 대부분 대량출혈을 야기하여 높은 사망률을 보인다. 따라서 파열 시 조기에 진단하여 치료하지 않으면 대량출혈에 의한 사망 가능성이 크므로 임상적인 의심과 조기진단이 매우 중요하다.

PTBD 시술로 발생한 동맥출혈은 대량출혈을 동반하므로 간동맥 혈관조영술을 시행하여 출혈부위가 확인되면 출혈혈관을 막는 동맥 색전술을 시행해야 한다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제10호증의 2, 3, 4의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과, 변론 전체의 취지

3. 원고들의 주장

피고 병원의 의료진은 망인에 대하여 ① 이 사건 PTBD 시술 과정에서 부주의하여 망인의 간동맥을 손상시켜 가성동맥류를 발생하게 하여 복강 내 출혈을 초래하였고, ② 이 사건 PTBD 시술 후 발생한 간내 출혈을 제대로 진단·치료하지 못하였고, ③ 복부 팽만의 원인 파악을 위한 응급수술(개복술)의 시행을 지연하였고, ④ 망인 또는 원고들에게 이 사건 PTBD 시술 후 예상되는 나쁜 결과 등에 대하여 제대로 설명하지 않았다.

피고 병원 의료진의 위와 같은 과실로 망인이 적절한 시기에 치료를 받지 못하고 사망하였으므로 피고 병원은 불법행위자인 피고 병원 의료진의 사용자 또는 진료계약의 당사자로서 불법행위 또는 채무불이행에 따른 손해배상으로 망인의 상속인들인 원고들이 입은 손해를 배상할 의무가 있다.

4. 시술상 과실 여부

가. 원고들의 주장

망인은 피고 병원에 이 사건 내원 당시 식도정맥류, 비장 비대 등의 소견 있어 간문맥압이 높아져 있는 상태로 일반적인 정상 간기능을 가진 환자보다는 시술함에 있어 출혈의 위험이 더 있을 수 있으므로, 피고 병원 의료진으로서는 망인의 간동맥 손상과 지속적 출혈이 발생할 가능성을 예견할 수 있어 시술 중 외상성 손상이 발생하지 않도록 고도의 주의를 다하여 시술하여야 함에도 위와 같은 주의의무를 게을리하여 이 사건 PTBD 시술 중 망인의 간동맥을 손상시켜 가성동맥류를 발생하게 하였다.

나. 인정되는 사실

망인이 2011. 10. 14. 피고 병원에 내원할 당시 황달, 가려움증 등의 증상이 있었고, 2011년 12월경 받은 간이식 수술의 합병증인 담관 협착이 의심되어 2011. 10. 22. 이 사건 PTBD 시술을 받은 사실은 앞서 기초사실에서 본 바와 같다.

다. 판단

1) 의료행위는 고도의 전문적 지식이 있어야 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위 과정에 주의의무 위반이 있는지나 그 주의의무 위반과 손해발생에 인과관계가 있는지를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 증명함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 의한 것으로 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결 등 참조), 그 경우에도 의사의 과실로 결과발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 증명책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니다(대법원 2004. 10. 28. 선고 2002다45185 판결 등 참조).

2) 위 기초사실 및 을 제2호증 8의 기재에 의하면, 피고 병원 의료진이 이 사건 PTBD 시술 중 가는 침으로 망인의 담관을 찾는 과정에서 망인의 우측 제6분절 간동맥 벽을 건드려 가성동맥류가 발생한 사실, 가성동맥류의 자연적 파열로 출혈이 발생한 사실이 인정된다.

그러나 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과와 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 PTBD 시술 과정에서 모든 간동맥을 볼 수 있는 것은 아니고, 일반적으로 초음파 유도하에서 이 사건 PTBD 시술을 시행한다고 하여도 간 실질내의 간동맥은 너무 가늘어 구분할 수 없을 뿐만 아니라 간내 담도와 항상 함께 붙어 있어 실질적으로 시술자가 작은 혈관을 피하여 시술하는 방법밖에 없으며, 망인의 경우에도 가성동맥류가 발생한 간동맥이 매우 가는 분지인 사실이 인정된다.

그러므로 피고 병원 의료진이 이 사건 PTBD 시술을 하면서 망인의 간동맥 벽을 건드렸다 하여도 이는 시술 상 불가피한 합병증으로 판단된다. 또한, 2011. 10. 24. 복부 CT 검사 결과 활동성 출혈은 없었고, 피고 병원 의료진은 이후 가성동맥류의 치료방법인 색전술을 시행하였다.

따라서 피고 병원 의료진이 이 사건 PTBD 시술 과정에서 망인의 가성동맥류를 발생케 한 사실이 망인의 사망이라는 결과에 대한 의료상의 과실이라고 볼 수 없어, 원고들의 위 주장은 이유 없다.

5. 시술 후 경과 관찰 의무 위반 및 진단과 처치를 지연한 과실 여부

가. 원고들의 주장

망인은 2011. 10. 22. 15:00경 이 사건 PTBD 시술을 받은 후, 2011. 10. 23. 09:00경부터 19:00경 의식을 소실할 때까지 계속하여 복부의 통증, 메스꺼움, 현기증 등의 증상을 호소하였고, 황달 및 가려움증 역시 지속되었으나 피고 병원 의료진은 진통제만을 투여하였다. 피고 병원 의료진은 망인의 이 사건 PTBD 시술 후 상태를 면밀히 관찰할 주의의무가 있음에도 이를 하지 아니한 과실로 망인에게 이 사건 PTBD 시술의 합병증인 간내 출혈이 발생하였음을 제대로 진단하지 못하고 그에 따른 적극적인 치료도 하지 못하였다.

나. 인정되는 사실

피고 병원 의료진이 이 사건 PTBD 시술 직후인 2011. 10. 22. 16:15경부터 2011. 10. 23. 20:25경 집중치료실로 옮기기까지 망인을 일반병실에서 경과관찰 및 치료를 한 사실은 앞서 기초사실에서 본 바와 같다.

다. 판단

망인이 이 사건 PTBD 시술을 받은 이후부터 2011. 10. 23. 19:00경 의식을 소실하기 전까지의 망인의 증상만으로는 간내 출혈이 발생하였다고 확진하기에 부족하다. 그러므로 위 인정 사실만으로는 피고 병원 의료진에게 망인의 출혈 발생을 적절한 시기에 진단하지 못한 과실이 있다고 볼 수 없다.

오히려 위 기초사실 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 고려하면, 피고 병원 의료진이 이 사건 PTBD 시술 이후부터 경과관찰 주의의무를 위반하였다거나, 현재 임상의학의 실천 수준에서 요구되는 진단, 처치 등의 주의의무를 다하지 못하였다는 점을 발견할 수 없고, 달리 피고 병원 의료진이 망인의 출혈을 발견한 이래 출혈과 그에 따른 후유증에 대하여 적절한 검사와 처치를 게을리 하였음을 인정할 만한 증거가 없다.

① 이 사건 PTBD 시술 사진에서는 출혈의 소견이 없고, 이 사건 PTBD 시술 이후 배액은 혈액이 섞이지 않은 담즙(bile) 양상이었다.

② 망인은 2011. 10. 23. 09:00경부터 19:40경 의식을 소실할 때까지 복부의 통증, 메스꺼움, 현기증 등의 증상을 계속해서 호소하였으나, 이 사건 PTBD 시술 이후부터의 활력징후 측정 결과는 다음과 같이 안정적이었다가, 의식소실 2시간 전부터 혈압이 낮아지기 시작했다.

체온(℃) 맥박(회/min) 호흡(회/min) 수축기혈압(㎜Hg) 이완기혈압(㎜Hg)

2011. 10. 24. 16:15 36.4 74 18 110 702011. 10. 24. 19:00 36.7 74 18 110 70

2011. 10. 23. 06:00경 36.4 76 20 110 702011. 10. 23. 13:00경 36.6 74 18 100 60

체온(℃) 맥박(회/min) 호흡(회/min) 수축기혈압(㎜Hg) 이완기혈압(㎜Hg)

2011. 10. 23. 15:50경 36.5 80 20 90 60

③ 피고 병원 의료진이 이 사건 PTBD 시술 이후인 2011. 10. 23. 08:40경 망인에 대하여 시행한 혈액검사결과 역시 아래와 같이 이 사건 PTBD 시술 직전인 2011. 10. 22. 혈액검사결과와 비교했을 때 출혈 양상이 나타나지 않았다.

적혈구(RBC)

헤모글로빈(HGB)

혈소판(PLT)

×10＾6/uL(정상 4.2~6.1)

g/㎗(정상 12~18)

×10＾3/uL(정상 130-400)

2011. 10. 22. 4.73 13.80 107.002011. 10. 23. 4.66 12.20 101.00

④ 망인은 기존의 황달과 간기능 이상 소견이 있는 환자로, 위와 같이 활력징후 측정 및 혈액검사 결과에서 별다른 특이 증상이 발견되지 않아, 피고 병원 의료진은 복부 통증을 완화하기 위하여 진통제를 투약하고 경과 관찰하였다.

⑤ 망인은 2011. 10. 23. 19:40경 10초 정도 의식을 소실하였고, 피고 병원 의료진은 혈압 측정이 안되자 망인을 집중치료실로 옮기고 노르아드레날린(noradrenalin, 혈관 수축제)을 투약하며 30분 단위로 활력징후를 측정, 경과 관찰하였다. 2011. 10. 23. 22:50경 망인의 혈압은 133/88㎜Hg였다.

⑥ 망인의 의식소실 이후인 2011. 10. 23. 20:40경 혈액검사결과 및 2011. 10. 24. 05:30경 혈액검사결과를 비교했을 때 망인에게 출혈이 시작된 시점은 이 사이로 추정할 수 있다.

적혈구(RBC)

헤모글로빈(HGB)

혈소판(PLT)

×10＾6/uL(정상 4.2~6.1)

g/㎗(정상 12~18)

×10＾3/uL(정상 130-400)

2011. 10. 23. 20:40경 4.22 12.60 238.002011. 10. 24. 05:30경 2.55 7.50 229.00

⑦ 피고 병원 의료진은 2011. 10. 24. 09:00경 망인의 복부 CT 검사를 하여 간 우엽내 혈종 및 혈복강을 확인하였고, 09:35경 이후부터 수혈을 시작하였으며, 11:35경 간혈관조영술 및 색전술을 시행하여 가성동맥류 부위 확인 및 지혈을 하였다.

⑧ 이 법원의 대한의사협회장에 대한 2013. 10. 25.자 진료기록감정보완촉탁 경과에도 혈관조영술 과정 중 혈관 촬영 초기 사진에는 동맥류로 생각되는 소견이 있으나, 마지막 영상에서는 동맥류로 생각되었던 부분이 보이지 않는다고 기재되어 있는 점에 비추어, 색전술을 성공적으로 시행한 것으로 볼 수 있다.

따라서 원고들의 위 주장도 이유 없다.

6. 수술 지연 과실 여부

가. 원고들의 주장

2011. 10. 24. 색전술 시행 이후에도 망인의 복부 통증 호소 및 복부 팽만 증상이 계속되었고, 복부 CT 검사 결과 간에 혈종의 변화가 없고 혈복강이 지속되었으며, 복막염의 소견이 있었음에도 피고 병원 의료진은 즉시 수술을 시행하지 않고 2011. 11. 1. 개복술을 시작하여 수술을 지연한 과실이 있다.

나. 인정되는 사실

2011. 10. 24. 09:00경 망인의 복부 CT 검사 결과 간 우엽내에 많은 양의 혈종과 혈복강이 발견되었으며, 11:35경 간혈관조영법으로 색전술을 시행한 사실, 이후에도 망인의 복부 통증 및 복부 팽창 증상 계속된 사실, 2011. 10. 29. 망인의 복부 CT 검사 결과에서도 망인의 간 우엽내에 많은 양의 혈종이 확인되었으며, 마비성 장폐색 등이 의심되었으며, 2011. 11. 1. 망인에 대한 시험적 개복술이 시행된 사실은 앞서 기초사실에서 본 바와 같다. 또한, 을 제1호증의 9의 기재에 의하면 피고 병원 의료진이 망인에 대하여 출혈을 의심한 2011. 10. 24.부터 혈액응고검사(APTT 또는 PT)를 하였고, 개복술을 시행한 2011. 11. 1.까지 그 수치변화는 아래와 같다.

혈액응고검사(APTT-활성화

혈액응고검사(PT-프로트롬빈 시간)

부분트롬보플라스틴시간)

sec(정상치 10~14)

sec(정상치 20~38)

2011. 10. 24. 37.1

2011. 10. 25. 40.7 14.92011. 10. 26. 44.4 16.22011. 10. 27. 16.42011. 10. 28. 16.72011. 10. 29. 20.02011. 10. 30. 19.42011. 10. 31. 19.52011. 11. 01. 21.3

다. 판단

1) 인간의 생명과 건강을 담당하는 의사에게는 그 업무의 성질에 비추어 보아 위험방지를 위하여 필요한 최선의 주의의무가 요구되고, 따라서 의사로서는 환자의 상태에 충분히 주의하고 진료 당시의 의학적 지식에 따라 그 치료방법의 효과와 부작용 등 모든 사정을 고려하여 최선의 주의를 기울여 그 치료를 하여야 하며, 이러한 주의의무의 기준은 진료 당시의 이른바 임상의학의 실천에 의한 의료수준에 의하여 결정되어야 하며(대법원 1997. 2. 11. 선고 96다5933 판결 참조), 의사는 진료함에 있어 환자의 상황과 위와 같은 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 등 참조).

2) 살피건대, 위 인정 사실 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과와 변론의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실을 고려하면, 단순히 피고 병원 의료진이 개복술을 일찍 시행하지 않았다는 사실만으로 피고 병원 의료진이 망인에 대하여 적절한 조치를 지연하였다고 단정하기 어려우며, 그 결과 망인이 사망에 이르렀다고 보기 어렵다.

① 망인과 같이 간이식의 합병증으로 간기능이 악화되면서 혈액응고장애를 보이는 경우에 전신 마취와 진단적 개복술은 심각한 후유증으로 이어질 수 있으므로, 우선은 약물치료 및 혈관폐쇄 가능성에 대비하여 환자의 상태가 안정적이라면 혈관조영술 시도 등 내과적 치료를 시행하고 불안정할 경우 시험적 개복술을 시행하는 것이 상당하다.

② 피고 병원 의료진은 망인의 출혈 증상이 의심되어 2011. 10. 24. 수혈 및 간혈관조영법을 시행하여 색전술로 출혈 부위를 확인하고 지혈하였으며, 이후에도 망인의 활력징후를 측정, 혈액검사 및 세균배양검사 등을 지속적으로 시행하여 망인을 경과 관찰하였다.

③ 망인은 2011. 10. 25. 일반병실로 옮겨져 그 증상이 호전되었다가, 다시 악화되어 2011. 10. 29. 집중치료실로 옮기는 등 호전과 악화를 반복하였다.

④ 피고 병원 의료진은 2011. 10. 29. 복부 CT 검사 결과 간 우엽내 혈종 및 혈복강에 변화가 없고, 마비성 장폐색이 의심되어 네오스티그민을 투약하였으나, 내과적 치료에 반응이 없어, 복부 구획증후군으로 진단하고 2011. 11. 1. 담즙 및 혈종을 제거하기 위하여 망인에게 시험적 개복술에 관한 수술동의를 받고 1차 수술을 시행하였다.

⑤ 이 법원의 대한의사협회장에 대한 2012. 11. 23.자 진료기록감정촉탁 결과에도 망인의 입원 기간 중 간기능을 고려했을 때 그 어느 시기도 진단적 개복술의 안정성을 보장할 수 없어, 망인에 대한 개복술이 지연되었다고 판단할 의학적 근거는 없다고 기재되어 있다.

따라서 피고 병원 의료진의 처치는 당시 망인의 상황과 의료 수준 그리고 의사의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택한 상당한 범위 내로 판단되고, 원고들의 위 주장은 이유 없다.

7. 설명의무 위반 여부

가 원고들의 주장

피고 병원 의료진은 망인 또는 보호자들에게 이 사건 PTBD 시술의 부작용인 간동맥 손상 등 장기손상이나 패혈증 등의 발생 가능성에 대하여 구체적으로 설명하지 않아, 망인 및 원고들의 결정권을 침해하였다.

다. 판단

을 제1호증의 28, 29, 30의 각 기재 및 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과와 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 병원 의료진은 이 사건 PTBD 시술에 앞서 망인에게 시술 및 진정의 필요성과 그 내용, 시술 자체에 의한 통증과 시술 도중 발생하는 담즙 유출에 의한 복막염에 의한 통증, 출혈, 혈관 손상, 발열, 패혈증, 사망 등의 합병증(후유증)이 발생할 수 있고, 환자의 특이체질로 예상치 못한 사고가 일어날 수도 있다는 점을 충분히 설명하였으며, 그러한 취지의 시술동의서에 망인이 서명한 사실도 인정할 수 있다.

따라서 피고 병원 의료진이 망인 및 원고들에게 설명의무를 제대로 이행하지 않았다는 취지의 원고들 주장은 이유 없다.

8. 결론

그렇다면, 원고들의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

이영숙

판사

김일수

판사

박주영

1) 간문부(肝門部)에 있어서 좌엽(左葉) 및 우엽(右葉)에서 나온 좌우의 간관(肝管)이 합류한 관을 말한다. 이 관이 담낭에서 온담낭관과 간문부에서 합류하여 총담관으로 된다.

2) 정맥으로 주입된 99m-Tc-DISIDA(방사선 동위원소)가 간세포에서 담즙 내로 빠르게 분비되어 담낭과 담관을 조영하는 담도계질환 검사(간담도스캔검사)이다.

3) 십이지장․유두부[ampulla of vater, 십이지장에서 담도와 췌관(이자액을 십이지장으로 보내는 관)으로 통하는 곳]․담관․담낭 및 췌장 등을 관찰하기 위한 검사로서, 내시경을 십이지장까지 넣은 후 조영제를 투입하여 사진을 촬영하는 검사이다.

4) 간에서 만들어진 담즙이 십이지장으로 내려가는 길을 담관이라 하며, 간 내부에 있는 간내담관과 간 외부에 위치한 간외담관으로 나뉜다.

5) 십이지장벽 내 경직된 유두괄약근 하부 총담관을 특수전기칼을 이용하여 절개하는 시술이다.

6) 내시경을 이용해 협착 부위에 금속성 스텐트를 설치, 내강을 확보하는 시술로서 간·담도계 폐색 질환을 평가, 치료하는데 사용되는 중요한 배액법이다.

7) 소장이 부분적으로 또는 완전히 막혀 음식물, 소화액, 가스 등의 장내용물이 통과하지 못하는 질환으로 장의 운동이 중지되어기능적으로 폐쇄되는 경우를 말한다.

8) 장마비로 팽창된 장에 의해 혈관과 신경을 포함한 주위 장기들이 눌려 그 기능을 잃을 위험에 처해 있는 상황으로 심한 복부팽만을 주증상으로 한다.

9) 맥박수가 분당 100회 이상으로 증가되는 증상을 말한다.

10) 회장루(lleostomy), 회장을 복벽 위로 꺼내어 인공항문을 만들어 주는 수술이다.

11) 수분과 인체의 노폐물, 전해질 등을 제거하는 신장 기능의 일부를 대신 해주는 투석요법이다.

12) 전신의 모세혈관에 혈전이 형성되어 조직의 괴사와 장기의 허혈성 기능부전이 나타남과 동시에 혈액 응고인자와 혈소판의소비성 감소 및 섬유소 용해반응이 2차적으로 활성화됨으로 출혈하는 경향이 있는 증후군이다.