[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 493]대구고등법원 2011. 10. 19. 선고 2010나8540 판결 [보험금]

대구고등법원 2011. 10. 19. 선고 2010나8540 판결 [보험금]

주 문

1. 제1심판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날z가지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

주문과 같다.

이 유

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

(1) 원고의 아들인 배●●은 2005. 1. 6. 피고와 사이에 피보험자를 배●●으로, 사망시 수익자를 법정상속인으로 하여 아래 표 기재와 같이 2개의 보험계약(이하 '이 사건 각 보험계약'이라고 한다)을 체결하였다.

(2) ○○○정기보험에는 계약금액 2,000만 원의 3대질병치료특약이 포함되어 있는데, 그 약관에 의하면, 보험기간 중 피보험자가 최초의 암, 기타 피부암, 상피내암, 경계성 종양, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때에는 보험수익자에게 약정 보험금(암, 뇌졸중, 급성심근경색증의 경우, 보험계약체결일로부터 경과기간이 1년 미만이면 계약금액의 15%, 2년 미만이면 계약금액의 35%, 2년 이상이면 계약금액의 50%를 지급하고, 기타피부암, 상피내암, 경계성 종양의 경우, 1년 미만이면 계약금액의 4.5%, 2년 미만이면 10.5%, 2년 이상이면 15%를 지급한다)을 지급하는 것을 보장내용으로 하고 있고, ○○○건강보험의 약관에 의하면, 피보험자가 최초의 암, 기타 피부암, 상피내암, 경계성 종양, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때에는 보험수익자에게 3대질병치료보험금(암, 뇌졸중, 급성심근경색증의 경우, 보험계약체결일로부터 경과기간이 1년 미만이면 300만 원, 2년 미만이면 700만 원, 2년 이상이면 1,000만 원을 지급하고, 기타피부암, 상피내암, 경계성 종양의 경우, 1년 미만이면 90만 원, 2년 미만이면 210만 원, 2년 이상이면 300만 원을 지급한다)을 지급하도록 되어 있다.

나. 배●●의 사망

배●●은 2009. 1. 4. 경북 울진군 후포면 ○○리 000-0에 있는 자신의 집에서 갑자기 쓰러져 사망하였고, 경북 영덕군 영해면 ○○리 000-0에 있는 ○○○○병원 당직의사 박㉧◇는 사체검안서에 망 배●●에 대한 사망의 원인으로 `급성심근경색(추정)'이라고 기재하였다.

다. 급성심근경색증과 관련한 약관 내용

(1) 이 사건 각 보험계약의 약관에 따르면, 급성심근경색증이란 제4차 개정 한국표준질병 · 사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행)중 다음에 적은 질병을 말한다.

(2) 이 사건 각 보험계약 중 ○○○정기보험 3대질병치료특약 약관 제14조 제2항과 ○○○건강보험 약관 제18조 제2항에서는 "급성심근경색증의 진단확정은 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다"라고 정하고 있다.

라. 보험금의 수령

원고는 망 배●●의 법정상속인으로서 2009. 2. 3. 피고로부터 위 ○○○정기보험에 따른 일반사망보험금 4,000만원을 지급받았다.

【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제3 내지 5호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 있는 경우 각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고

망 배●●은 급성심근경색증으로 사망하였으므로 이 사건 각 보험계약의 내용에 따라 피고는 법정상속인인 원고에게 합계 2,000만원(○○○정기보험금 1,000만원 + ○○○건강보험금 1,000만원)을 지급할 의무가 있다.

나. 피고

이 사건 각 보험계약의 약관에서 정하고 있는 3대질병치료보험금은 급성심근경색증 등이 발병한 피보험자가 사망하기 전에 그의 치료나 요양을 지원하여 줄 목적으로 지급되는 보험금으로서, 그 보험금이 지급되기 위해서는 약관에서 정한 바에 따라 전문의에 의한 급성심근경색증의 진단확정이 있어야 하는데, 사체검안서에 `급성심근경색(추정)'이라고 기재된 것만으로는 급성심근경색증의 진단확정이 있었다고 볼 수 없으므로, 피고는 원고에게 3대질병치료보험금을 지급할 의무가 없다.

3. 판단

이 사건 각 보험계약의 약관에 의하면, 보험기간 중 피보험자가 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때에는 보험수익자에게 3대질병치료보험금을 지급하도록 정하고 있고, 급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 규정하고 있으므로, 이 사건의 쟁점은 이 사건 각 보험의 보험금지급사유, 즉 배●●에 대하여 급성심근경색증의 진단확정이 있었다고 볼 수 있는지 여부이다.

그러므로 살피건대, 이 사건 각 보험계약과 같은 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건에 관한 입증책임은 보험금청구자인 원고에게 있는바, 제1심 법원의 ○○○○병원 및 ○○○○○대박병원 해부병리학교실에 대한 각 사실조회 결과에 의하면, 망 배●●은 2009. 1. 4. 오전에 목욕탕을 다녀온 후 자신의 방 안에 있다가 쓰러진 채로 발견되었고 방 안에 구토 흔적이 남아 있었으며, D.O.A(Dead On Arrival, 도착 전 사망) 상태로 ○○○○병원 응급실로 후송되었고, 당직의사인 일반의 박㉧◇에 의해서 심전도, 맥박체크, 동공반응을 검사하여 최종적으로 사망을 선언받았으며, 위 박㉧◇가 사체검안서에 `급성심근경색(추정)'라고 기재한 사실, 이에 대해 ○○○○○대박병원 해부병리학교실의 부교수인 전문의 조○○는 `이 경우 조심스럽기는 하나 외인사를 배제할 수 있으며, 외인사가 아닌 병사라면 급사를 초래할 수 있는 질환 중 심장질환이 가장 의심된다. 심장질환의 경우 사전 증상이 없다가 심장에 과도한 부담을 줄 수 있는 환경 즉 육체적 정신적으로 과도한 운동이나 스트레스 상황에서 심정지를 초래할 수 있다. 그러므로 사체검안시 급성심근경색으로 추정한 사안은 어느 정도 타당성이 있으며, 만약 부검을 통하여 사망 당시 상황을 더 자세히 조사하여 상기 추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한, 합리적으로 결론을 내린 추정사안이라 본다"라고 의견을 제시한 사실을 인정할 수 있기는 하나, 한편 당심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과에 의하면, 망 배●●(배●●은 1975. 8. 16.생으로 사망 당시 만 33세였다)과 같이 35세 이전에 돌연사한 사람의 약 20% 내지 30%가 관상동맥질환으로 인한 급성심근경색증으로 사망한 것으로 알려져 있어 망 배●●이 급성심근경색증으로 인하여 사망하였을 가능성을 배제할 수 없기는 하나, 망 배●●의 사망원인으로는 급성심근경색 외에 치명적인 부정맥(약 30%), 비후성 심근병증(약 10%-15%), 심근염(약 10%-15%), 선천성 심장병(7%), 뇌졸중 등의 기타 사유(약 10% 내외) 등도 고려해 볼 수 있고, 따라서 급성심근경색 외의 사망원인도 배제할 수 없다는 의견을 제시한 사실을 인정할 수 있는바, 이와 같이 망 배●●이 급성심근경색으로 사망하였을 가능성은 약 20% 내지 30%에 불과한 반면(이 사건 보험계약의 약관에서 정하고 있는 3대질병 중 하나인 뇌졸중을 포함한다고 하더라도 배●●이 뇌졸중 또는 급성심근경색으로 사망하였을 확률은 약 30% 내지 40%이다), 급성심근경색 외의 원인인 부정맥, 비후성 심근병증, 심근염, 선천성 심장병 등으로 사망하였을 가능성도 상당한 점, 또 이 사건 보험약관은 전문의 자격을 가진 의사가 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여 진단을 확정하여야 한다고 규정하고 있는데, 이 사건 사체검안서를 작성한 ○○○○병원 당직의사 박㉧◇는 부검 기타 별도의 의료적 검사 없이 가족들의 설명과 검시결과만을 기초로 하여 사인을 판단하였을 뿐만 아니라, 사체검안서의 작성경위에 비추어 의사 박㉧◇는 돌연사 중 흔한 사인 중 하나인 `급성심근경색'을 추정사인으로 기재한 것으로 보이고, 돌연사 중 상당한 비율을 보이는 다른 사인들을 배제하는 취지의 판단을 한 것으로 보이지 않는 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 각 보험의 보험금지급사유, 즉 배●●에 대하여 급성심근경색증의 진단확정이 있었다고 보기 어렵고, 달리 그 사실을 인정할 만한 증거가 없다.

4. 결론

따라서 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론이 달라 부당하므로 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 

판사 

홍승면 

판사 

김태현 

판사 

곽병수