[실손의료비 수술보험금]실손의료보험계약에서 여성형 유방증’ 진단으로 입원하여 유선절제술 및 상처봉합술 시행한 경우 치료목적과 외모개선목적 경합 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무

[인용] 신청인의 경우 비정상적인 유방조직으로 유방암 등의 질병 발생 가능성이 있어 제거가 필요하고, 지방흡입술 없이 유선절제 및 상처봉합수술만을 시행받았는바 여성형 유방증 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되므로 신청인이 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 두고 외모개선목적이라고는 할 수 없다고 본 사례(금융감독원 분쟁조정사례 2016.6.28. 조정번호 제2016-14호).

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

가. 사실관계

신청인의 母는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 〇〇보험계약을 체결하였음. 2015.11.6. 신청인은 ‘여성형 유방증’ 진단으로 입원하여 유선절제술 및 상처봉합술 시행(1일 입원) 받았고, 주치의로부터 치료목적 100%라는 소견을 받았으나, 피신청인이 실손의료보험금 지급을 거절하자 본건 분쟁조정을 신청하였음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

‘여성형 유방증(한국표준질병분류상 N62)’ 진단을 받고 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받았음에도 피신청인이 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

신청인이 시행받은 수술은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 유방축소술에 해당되므로 실손의료비 지급대상이 아님.

다. 위원회의 판단

(1) 무배당 ○○○통합보험 실손의료비보장특약(갱신형) 약관

<종합입원형>

제3조(보상내용) ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5천만원)을 한도로 보상합니다.

[입원실료, 입원제비용, 입원수술비] ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액

[상급병실료차액] 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대․축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

(2) 쟁점에 대한 검토

피신청인은 신청인이 ‘여성형 유방증’ 진단으로 입원하여 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술이 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 유방축소술에 해당된다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움.

① ‘여성형 유방증’은 체내의 남성호르몬과 여성호르몬간에 불균형이 생기거나 여성호르몬에 대한 유선조직의 반응이 민감해져 남성의 유방에서 유선 조직의 증가로 여성처럼 유방이 발달하는 질병으로 원인이 불분명하거나 경과를 관찰해도 호전되지 않는 등 장기화된 여성형 유방증은 수술적인 치료가 요구되며, 고환염이나 고환암, 뇌하수체 종양 등의 질환의 초기지표가 될 수 있는 점.

② 국민건강보험법상 ‘비급여’ 대상에 해당된다고 하여 이를 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정지을 수 없고, 건강보험심사 평가원의 “요양 급여대상여부 확인요청에 대한 결정사항 통보”에서도 신청인의 여성형 유방증 수술 관련비용은 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모 개선목적으로 비급여를 결정하였다는 언급이 없는 점.

③ 이 건 수술비 등이 비급여로 청구된 사유에 대하여 이 건 수술을 시행한 D의원(담당의 E)의 진료확인서에 의하면 ‘초음파를 이용한 비절개식 유선융해술이 비급여’이기 때문이라는 소견을 밝히고 있는 점.

* 여성형 유방의 치료과정에서 ‘유방조직의 수술적 절제’는 국민건강보험법상 요양급여 대상임.

④ 금융감독원이 시행한 의료자문 결과에 따르면 ⓐ 신청인의 경우 비정상적인 유방조직으로 인해 유방암 등의 질병 발생가능성이 있어 제거가 필요하고 ⓑ 남성의 여성형 유방증은 사회적, 정신적 생활에 영향을 주게 되어 치료가 필요한 질병이며 ⓒ 진료기록의 신청인 체형상(키 181cm, 몸무게 76kg) 지방흡입술이 필요하지 않았으며 ⓓ 초음파 검사소견상 유방조직의 비대소견이 관찰되므로 여성형 유방증으로 인한 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되는 점 등을 고려시 이 건 신청인이 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 외모개선목적으로 보는 것은 타당하지 않다는 소견을 제시하고 있는 점.

라. 결 론

그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에 정한 바에 따라 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함.