[장애인보험금 어린이CI보험 3대 장애위로금 특약] 소아기 자폐증(F84.0)으로 진단 받고 심리검사 결과 ‘아동의 전체 지능지수는 46으로 중간 정도의 정신지체 수준평가된 자폐성장애인에 대한 언어장애 위로금 지급책임 여부

[장애인보험금 어린이CI보험 3대 장애위로금 특약] 소아기 자폐증(F84.0)으로 진단 받고  심리검사 결과 ‘아동의 전체 지능지수는 46으로 중간 정도의 정신지체 수준평가된 자폐성장애인에 대한 언어장애 위로금 지급책임 여부

[인용] 피보험자의 장애상태는 장애인복지법령에서 정하고 있는 언어장애인 기준을 충족하고 있으나 자폐성장애와 언어장애는 공유장애이므로 중복 판정 및 등록이 불가하고, 본건 약관은 언어장애 위로금 지급대상이 되는 언어장애인의 범위를 ‘장애인복지법령에 따라 언어 장애인으로 등록된 자’로 한정하고 있지도 않으므로 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 장애위로금을 지급할 책임이 있음(금융감독원 분쟁조정사례 2016.10.25. 조정번호 제2016-25호).

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635548

[알콜중독 자살재해사망보험금인정사례] 알콜의존증, 알콜성간염, 우울증에피소드 등으로 과거에 치료받았던 병력이 있는 변사자가 사망당시 갑자기 주거지 아파트에서 투신자살(추락사망)사건에서 재해사망을 인정한 자살 재해사망보험 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

가. 사실관계

신청인은 2008.12.30. 신청인의 子 C를 피보험자로 하여 피신청인과 〇〇어린이CI보험계약을 체결하였음. 본건 보험계약은 시각, 청각, 언어 장애 진단을 받은 경우 3대 장애 위로금 1,000만원을 지급하도록 하고 있음. C는 2015.2.3. D 정신건강의학과에서 소아기 자폐증(F84.0)으로 진단 받고 같은 해 5. 29. C는 같은 정신건강의학과에서 장애진단을 위한 심리검사 결과 ‘아동의 전체 지능지수는 46으로 중간 정도의 정신지체 수준에 해당되고, 모든 소검사 수행이 원점수 0점에 해당되어 전반적인 인지 발달이 크게 지연되어 있음. 의사소통능력은 1세 5개월 수준으로 늘 보는 물건의 이름(예:물)을 대며 달라고 하고, “주세요”정도의 말을 할 수 있으나, 문장으로 이야기 하기 어려울 정도로 지체’되었다는 심리검사보고서를 발급받음. C는 2015.6.25. 자폐성 장애1급으로 등록하고 언어장애위로금을 청구하였으나 피신청인은 보험금을 지급거절함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

피보험자가 진단받은 자폐성장애(1급)는 당해 보험약관상 장애위로금 지급 대상인 언어장애를 포함하는 상위장애임에도 언어장애인으로 등록되지 않았음을 이유로 장애위로금 지급을 거절하는 것은 부당함.

* 보건복지부고시 장애등급판정기준상 자폐성장애의 일환으로 나타나는 언어 장애의 경우 별도로 장애 등록을 할 수 없음

(2) 피신청인의 주장

당해 보험약관에서는 언어장애가 발생하고 장애인복지법 시행령에서 정한 언어장애인이 된 경우에 장애위로금을 지급한다고 정하고 있는데, 설사 피보험자에게 언어장애가 있다고 하더라도, 장애인복지법령에 따라 언어장애인으로 등록되지 않았으므로 당해 보험약관에서 정하는 언어장애인으로 볼 수 없음.

다. 위원회의 판단

(1) 보험약관 규정

□ 무배당 ◯◯ 어린이CI보험 3대 장애위로금 보장 특별약관

제1조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다)중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해 또는 질병으로 인하여 시각장애, 청각장애, 언어장애 중 하나 이상의 장애(이하 “3대 장애”라 합니다)가 발생하고 장애인복지법 시행령 제2조에서 정한 장애인(시각장애인, 청각장애인, 언어장애인을 말합니다. [별표17] “장애인의 기준” 참조)이 된 경우에 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약 보험가입금액을 3대 장애위로금으로 수익자에게 지급합니다. 단, 피보험자가 3대장애 중 동시에 두 종류 이상의 장애가 발생하여 장애인이 된 경우에도 하나의 장애로 인한 3대 장애위로금만 지급합니다.

【별표 17】

장애인의 기준(장애인복지법 시행령 제2조 관련)

□ 장애인복지법

제2조(장애인의 정의 등) ① “장애인”이란 신체적·정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자를 말한다.

② 이 법을 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있는 자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자를 말한다.

1. “신체적 장애”란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등을 말한다.

2. “정신적 장애”란 발달장애 또는 정신질환으로 발생하는 장애를 말한다.

□ 장애인복지법 시행령

제2조 (장애인의 종류 및 기준)

① 「장애인복지법」 (이하 “법”이라 한다) 제2조 제2항 각 호 외의 부분에서 “대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자”란 별표 1에서 정한 자를 말한다.

② 장애인은 장애의 정도에 따라 등급을 구분하되, 그 등급은 보건복지부령으로 정한다.

【별표 1】

장애인의 종류 및 기준(장애인복지법 시행령 제2조 관련)

□ 장애인복지법 시행규칙

제2조 (장애인의 장애등급 등) ① 「장애인복지법 시행령」 (이하 "영"이라 한다) 제2조제2항에 따른 장애인의 장애등급은 별표 1과 같다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따른 장애등급의 구체적인 판정기준을 정하여 고시할 수 있다.

【별표 1】

장애인의 장애등급표(제2조 관련)

□ 장애등급 판정기준 [보건복지부 고시 제2013-174호]

1.～2. (생 략)

3. 판정기준의 적용원칙

가. (생 략)

나. 2종류이상의 장애가 중복되는 경우의 장애등급은 4.중복장애의 합산기준에 따라 판정한다.

4. 중복장애의 합산

가. 2종류 이상의 장애가 중복되어 있는 경우 주된 장애(장애등급이 가장 높은 장애)와 차상위 장애를 합산할 수 있다.

나. (생 략)

다. 중복장애 합산의 예외

다음의 경우는 각각을 개별적인 장애로 판단하지 않는다.

(1)～(2) (생략)

(3) 지적장애, 자폐성장애, 정신장애와 그에 따른 증상의 일환으로 나타나는 언어장애

□ 지적장애 또는 자폐성장애로 인한 언어장애 판정관련 지침

[장애등록심사 지침 및 질의회신집, 장애심사기획부-1570(2012.09.07)]

언어장애판정은 장애인복지법 장애등급 판정기준에 따라 지적장애 또는 자폐성 장애로 판정하지 아니한 경우에 한함. 즉 지적장애, 자폐성 장애, 정신장애 증상의 일환으로 나타나는 언어기능의 저하는 별개의 장애로 판단하지 않도록 함.

- 지적장애 또는 자폐성장애를 등록한 이력이 없는 경우는 언어장애가 지능 또는 자폐증으로 인한 경우라도 언어장애로 판정할 수 있음.

(2) 쟁점에 대한 검토

피신청인은 당해 보험약관상 언어장애인은 장애인복지법령에 따라 언어장애인으로 등록된 사람이어야 한다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움.

① 장애인복지법 시행령 제2조에서는 언어장애인을 ‘음성기능이나 언어기능에 영속적으로 상당한 장애가 있는 사람’으로 규정하고 있고 당해 보험약관에서는 장애인복지법 시행령 제2조에서 정한 언어장애인이 된 경우에 장애위로금을 지급한다고 규정하고 있을 뿐 언어장애인으로의 등록을 명시적으로 규정하고 있지 않으므로, 이 건 언어장애 위로금 지급대상이 되는 언어장애인의 범위를 ‘장애인복지법령에 따라 언어 장애인으로 등록된 자’로 한정하여 해석하기는 어려운 점.

② 장애인복지법 제32조에서는 자치단체장은 등록을 신청한 장애인이 장애인복지법에서 정한 신체적․정신적 장애기준에 맞으면 장애인등록증을 내주어야 한다고 규정하고 있는데, 신청인이 피보험자를 자폐성장애인으로 등록하기 위해 서울 ◯◯구◯◯동 주민센터에 제출한 D정신건강의학과의 진단서(2015.2.3)와 심리검사보고서(2015.9.29)에 따르면, 피보험자는 소아기 자폐증(F84.0)으로 ‘언어발달의 심각한 지연으로 의미있는 의사소통이 불가능한 상태’라는 소견과 ‘피보험자의 의사소통은 1세 5개월 수준(검사 당시 6세)으로 늘 보는 물건의 이름(예:물)을 대며 달라고 하고, “주세요” 정도의 말을 할 수 있으나, 문장으로 이야기하기는 어려울 정도로 지체되어 있다’라는 소견이 확인되고,

③ 금융감독원이 실시한 의료자문결과에 따르면, 자폐성 장애1급으로 등록된 피보험자는 ‘의학적으로 언어장애로 판정이 가능하고 또한 장애인복지법령에 따라 등록도 가능한 장애상태’라는 소견을 피력하고 있는 바, 동 소견들을 종합할 때, 이건 피보험자의 장애상태는 장애인복지법령에서 정하고 있는 언어장애인 기준을 충족하고 있다고 보여지는 점.

④ 장애인복지법령에 따라, 장애정도에 따른 심사를 담당하는 국민연금공단의 ‘지적장애 또는 자폐성 장애로 인한 언어장애 판정 관련 지침’(장애심사기획부-1570(2012.09.07.)에 따르면, 자폐성장애와 언어장애는 합산할 수 없으며, 자폐성장애를 등록한 이력이 없는 경우는 언어장애가 자폐증으로 인한 경우라도 언어장애로 판정할 수 있다고 규정하고 있는데, 이는 자폐성장애에 언어장애가 포함되어 있기 때문인 것으로 해석되는 점.

⑤ 언어장애는 자폐성장애의 하위장애이고, 통상적으로 상위장애(1급～3급)에 해당하는 자폐성장애로 판정 및 등록이 가능한 경우, 하위장애(3급～4급)인 언어장애는 공유장애이므로 중복 판정 및 등록을 하지 않음에도, 보험금 청구를 위해 자폐성 장애인으로의 등록이 아닌 하위장애인 언어 장애인으로 등록을 해야 하는 불합리한 결과가 초래될 수 있는 점.

라. 결 론

그렇다면 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 장애위로금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함.