[상해재해사망보험금 질병 또는 체질적요인 병사 외인사 경미한외부요인 재해사망]추락사고로 인하여 입원중 발생한 헤노흐-쉔라인 자반증(Henoch-Schonlein purpura, 헤노흐-쉔라인 자반증)으로 인한 사망을 보험약관상 재해사망으로 볼 수 있는지 여부

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[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

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[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

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[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

인정사실
가. 주식회사 ○○교역은 1997. 1. 4. 피고와 사이에 주피보험자를 위 ○○교역의 직원인 박○○, 사망시 보험수익자를 상속인, 보험기간을 10년으로 하는 ○○보험계약(이하, 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약에 의하면, 피보험자가 제1급 장해상태가 되지 않고 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하면 30,348,027원의 재해사망보험금을, 피보험자가 제1급 장해상태가 되지 않고 재해 이외의 원인으로 사망하면 10,116,009원의 일반사망보험금을 지급하되, 보험금 청구서류가 접수되면 3일 이내에 보험금을 지급하고, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 보험금 청구서류의 접수 후 10일 이내에 보험금을 지급하도록 규정되어 있다.
다. 또한 이 사건 보험계약의 보험약관 별표 2(재해분류)에 의하면, ‘재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.’고 규정하고 한국표준질병사인분류 중 ‘질병이환 및 사망의 원인’에 의하여 재해를 32개 항목으로 분류하고 있는데, 그중 제13항목에 ‘추락’을 재해로 분류하고 있다.
그런데 박○○는 이 사건 보험계약의 보험기간 중인 1999. 11. 29. 위 ○○교역이 관리하는 컨테이너 야적장에서 용접작업을 하던 중 컨테이너 작업을 위해 세워둔 바닥재가 넘어지는 바람에 머리 부위를 맞고 3m 높이의 사다리에서 추락하여 뇌좌상, 뇌경막하 출혈 및 두개골 골절상 등을 입고, 같은날 ○○○병원에 입원하여 감압개두술 및 혈종제거술 등 응급치료를 받은 후 신경외과에서 계속 치료를 받던 중, 지속적인 복부통증 및 장출혈 등의 증상이 나타나 2000. 1. 26 내과로 전과되어 훼노세라인 자반증으로 진단받고 치료를 받다가, 같은해 2. 15. ○○대학교병원으로 전원하여 치료를 받았으나, 2000. 2. 26. 직접적인 성인선 호흡곤란 증후군, 중간선행사인 패혈증 의증, 선행사인 훼노세라인 자반증으로 사망하였다.
마. 훼노세라인 자반증은 다발성 장기에 비특이적 혈관염을 일으켜 비혈소판 감소성 자반증, 관절통, 복통, 사구체신염을 특징으로 하는 질병으로, 그 정확한 원인은 알 수 없으나, 일반적으로 상기도 감염 및 약물이나 음식 등에 의하여 유발되는 바, 박○○는 추락사고로 인하여 뇌좌상, 뇌경막하 출혈 및 두개골 골절상을 입고, 이를 치료하는 과정에서 발생한 상기도 감염 또는 약물이나 음식 등에 의하여 훼노세라인 자반증이 유발되었다.
바. 한편 박○○는 의료보험조합이 실시한 건강진단에서 1996년 이상이 없다는 소견이, 1997년부터 1999년까지는 건강질환이 의심되므로 적절한 치료를 요한다는 소견이 나오기는 하였으나, 소화기 등 위장관련질병에 관하여는 별다른 소견이 없었고, 이에 관하여 치료를 받아본 적이 없다.
사. 박○○의 배우자로서 그의 유일한 상속인인 원고가 2000. 3. 22. 피고에게 보험금 지급청구를 하였고, 피고는 2000. 3. 29. 원고에게 일반사망보험금 10,116,000을 지급하였다.
 
당사자들의 주장
원고는, 박○○가 추락사고를 당하여 사망하였고, 이는 이 사건 보험계약의 재해사망 보험금의 지급사유 즉, ‘재해를 일반적인 원인으로 사망한 경우’에 해당하므로 재해사망보험금 30,348,027원 중 원고가 일반사망보험금으로 지급받은 10,116,000원을 공제한 나머지 20,232,027원과 이에 대한 지연손해금의 지급을 요구한다.
피고는 이에 대하여, 박○○가 추락사고 후 입원치료를 받던 중 그의 특이한 체질이나 지병에서 비롯된 훼노세라인 자반증을 직접원인으로 사망하였고, 이는 이 사건 보험계약의 일반사망보험금 지급사유, 즉, ‘재해 이외의 원인으로 사망한 경우’에 해당될 뿐, 재해사망보험금의 지급사유, 즉 ‘재해를 직접적인 원인으로 사망한 경우’에는 해당한다고 볼 수 없으므로, 피고가 이미 원고에게 일반사망보험금을 지급한 이상, 원고의 청구에 응할 수 없다고 다툰다.