[재해상해후유장해보험금 기왕증 고지의무 보험계약체결전사고] 우산살에 각막이 찔리는 사고로 실명한 경우 약관상 재해 해당 여부

[재해상해후유장해보험금 기왕증 고지의무 보험계약체결전사고] 우산살에 각막이 찔리는 사고로 실명한 경우 약관상 재해 해당 여부

◇ 광주고등법원 2001. 8. 31. 선고 2001나1330

우산살에 각막이 찔리는 사고로 인하여 좌안안구천공으로 좌안의 시력을 상실하였다는 주장에 대하여, 보험계약 체결전 발생한 사고로 인하여 좌안안구천공의 진단 하에 통원 및 입원치료한 사실이 있는 등, 피보험자의 좌안실명은 보험가입전의 별건 사고로 인한 각막궤양 등이 주된 원인이 되었다고 봄이 상당하여 보험금 지급사유인 재해에 해당하는 것으로 볼 수 없다는 사례

기초사실

가. 원고는 1999. 3. 15. ○○생명보험 주식회사(2000. 2. 29. □□생명보험 주식회사로 상호변경되었고, 2001. 4. 13. 금융산업의구조개선에관한법률 제14조 제2항에 의하여 인수참가인에게로 계약이전 결정되었는바, 이하 피고라 한다)의 전북법인 단체영업소의 보험설계사로 근무하던 소외 ○○○을 통해 피고와 사이에 계약자명의는 전북용달사업협회, 입원․장해시 수익자는 피보험자인 원고, 주계약액은 약 20,000,000원, 재해입원특약은 금 5,000,000원, 보험기간은 10년, 월보험료는 금 37,250원{금 31,400원(주계약보험료)+4,600원(암보장특약보험료)+금 800원(휴일재해보장특약보험료)+500원(재해입원특약보험료)}으로 한 ○○보장보험(2배)이란 단체보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였고, 그 무렵 원고는 피고에게 제1회 보험료를 납부하고 1999. 11.까지 보험료를 지급하였다.

나. 이 사건 보험계약은 휴일재해보장특약에 따라 피보험자가 휴일에 교통재해를 직접적인 원인으로 제3급 장해시 월 금 300,000원씩을 200회 지급하고, 일반재해로 인한 경우에는 위 교통재해시 보장금액의 50% 해당액을 지급하며, 재해입원특약에 따라 피보험자가 재해를 직접 원인으로 4일 이상 계속 입원시 3일 초과 1일당 금 10,000원씩을 120일까지 지급하도록 되어 있는데, 원고는 1999. 10. 2. ○○병원에서 좌안일차각막봉합수술을 받고 1999. 11. 9.까지 입원치료를 받았으나, 좌안의 시력을 상실하는 장해가 남게 되었다. 한편, 이 사건 보험계약 약관(이하 위 약관이라 한다)에서는 한눈의 시력을 영구히 잃었을 때를 3급 장해에 해당하는 것으로 분류하고 있다.

당사자들의 주장

가. 원고는 1999. 10. 2. 자신의 거주지인 전주시 완산구 삼천동 1가 ○○아파트 ○○○동 ○○○호에서 우산과 쓰레기통을 들고 가다가 뒤로 넘어져 우산살에 각막이 찔리는 사고(이하 원고 주장 사고라 한다)를 당하여 좌안안구천공으로 왼쪽 눈의 시력을 상실하였으므로, 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 소득보상장해연금 일시금 43,573,650원, 휴일재해보장특약에 의한 소득보상장애연금 일시금 21,786,825원, 입원급여금 350,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 이에 대하여 피고는, (1) 원고의 왼쪽 눈 장해는 원고 주장 사고와 같은 우발적 외래사고로 인하여 발생한 것이 아니라 이 사건 보험계약 체결 전인 1999. 1. 1. 발생한 별건의 사고가 직접적이고 중요한 원인이 된 것으로서 이는 위 약관에서 보험금의 지급사유로 규정하고 있는 재해로 장해를 입은 경우에 해당하지 아니할 뿐만 아니라, (2) 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 왼쪽 눈을 다쳐 각막이물제거 등의 수술을 받은 사실이 있었음에도 이를 피고에게 제대로 알리지 않음으로써 위 약관 제14조에 규정된 계약자의 고지의무를 위반하여 이 사건 보험계약을 해지하였으므로, 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다.

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

본건의 경우 고령인 피보험자가 심근경색있어 2년전 관상동맥내 스턴트삽입술을 받았던 환자가 길가의 리어카에 부딛쳐 대퇴부골절상을 입고, 대퇴부수술은 잘되어 경과관찰중 4일째되는 날에 사망한 사건이었습니다. 아래에서 보는 바와 같이 사망진단서에서는 직접사인 급성 심장사 선행사인 심근경색 으로 병사로 진단하였습니다. 물론 보험사에서는 병사이므로 당연히 재해사망보험금은 면책으로 통지하였지요. 보험에서의 병사와 외인사는 담보범위에 따라 지급보험금이 많은차이가 나게 되므로 사인에 대한 정확한 규명이 필요하다. 사망보험금은 보통 사망진단서를 제출하면 보험금을 지급하게 되는데, 보험사에서 보험금을 지급하지 않거나 감액하거나 하는 분쟁의 대부분은 부검을 하지 않아 사인미상, 사인이 질병과 상해가 경합된 경우, 기여도문제, 기타 계약상의 하자사항 등이 문제가 됩니다.