[암보험 암치료입원보험금]요양병원에서의 입원 치료 중 유에피티 및 헬릭소 투약이 암치료를 직접 목적으로 입원에 해당되는지 여부

[암보험 암치료입원보험금]요양병원에서의 입원 치료 중 유에피티 및 헬릭소 투약이 암치료를 직접 목적으로 입원에 해당되는지 여부

◇ 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고, 2002나16405 판결

항암제인 유에피티는 체내에 들어와 5-FU라는 물질로 변환되어 항암효과를 나타내며 그 투약은 의사의 결정에 따라 이루어지며 유에프티는 설사, 구역질, 구강점막염 및 신장과 간의 손상 등 부작용이 나타날 가능성이 상존하여 환자의 상태에 따라 의사의 지속적인 관리하에 투약되어야 하는 약물로 보이는 이상 암 치료의 필요성이 인정됨이 명백하므로 입원급여금 지급 대상인 입원이라 할 것이다.

헬릭소 주사 이외에 별다른 항암치료가 없었던 경우 헬릭소 주사는 주로 환자의 면역력 강화를 통한 항암요법으로 임상시험을 통해 그 항암효능이 입증된 바는 없어 국내에서 일반적으로 행해지는 항암치료법이 아니고, 부작용이 거의 없어 그 투약시 의사의 지속적인 관리를 요하는 것으로 볼 수 없어, 이를 암치료를 직접적인 목적으로 하는 입원이라고 보기는 어려워 약관에서 입원에 해당한다고 할 수 없다.

기초사실

가. 원고는 1999. 1. 13. 피고와 사이에 다음과 같은 내용의 보험계약을 체결하였다.

(1) 보험명 : 무배당 ○○○암보험(증서번호 : ××××××)

(2) 피보험자 : 원고

(3) 만기일자 : 2004. 1. 13.

(4) 주계약금원 : 1,000만원

(5) 월 보험료 : 66,700원

(6) 보장내용 : ① 암진단급여금 - 최초 암진단 확정시 계약보험가입금액의 50%

② 암수술급여금 - 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술시 1회당 계약보험가입금액의 20%

③ 암입원급여금 - 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원시 3일초과 입원일수 1일당 계약보험가입금액의 1%

나. 그 후, 원고는 2000. 3. 20. ○○대학교 ○○병원에서 초기위암이라는 진단을 받아 같은 병원에 입원 중 2000. 4. 12. 위의 3/4을 절제하는 수술을 받았고, 2000. 5. 2. 위 병원에서 퇴원한 후에는 2000. 6. 10.부터 2000. 7. 2.까지, 2000. 7. 4.부터 2000. 8. 6.까지, 2000. 8. 25부터 2000. 10. 23.까지, 2000. 11. 13.부터 2000. 11. 17.까지, 2001. 2. 5.부터 2001. 4. 2.까지 다섯 차례에 걸쳐 179일간 ○○요양병원에 입원하여 운동, 온천욕, 숯찜질, 산책 등을 하면서, 2000. 11. 17.까지 입원기간 동안은 유에프티(UFT) 캅셀을 하루 3회 복용하였고, 그 이후 입원기간 동안은 헬릭소(Helixor) 주사를 주 3회 맞아 왔다.

다. 위 유에피티는 체내에 들와와 5-FU라는 물질로 변환되어 항암효과를 나타내는 것으로 투약시 2, 3주를 전후하여 설사, 구역질, 구강점막염 등의 부작용 외에도 신장과 간에 손상을 줄 가능성이 있는 약물이고, 헬릭소는 사과나무 등에 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 성분을 추출하여 제조한 주사제로 치료초기에 일시적으로 나타나는 과면역반응 외에는 부작용이 거의 없고, 항암면역요법제로 인정되어 보건복지부의 보험급여적용을 받으며, 미국립암학회에서 암세포의 성장을 억제하는 것으로 보고된 바 있으나, 그 효능이 임상시험을 통해 입증되지 않아 국내 병, 의원에서 채택되고 있는 일반적인 항암치료법은 아니다.

라. 그런데, 피고는 ○○요양병원에서의 입원 중 2000. 10. 23. 까지 117일간의 입원에 대하여만 원고에게 위 보험계약에 따라 1일 100,000원의 입원급여금을 지급하였을 뿐, 2000. 11. 13. 이후 62일간의 입원에 대하여는 그 입원급여금의 지급을 거절하였다.

마. 한편, 원․피고 사이의 위 보험계약 약관은 제13조에서 입원급여금의 지급대상인 “입원”을 ‘의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 또는 상피내암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것’으로 정의하고 있다.