[여성건강보험 암보험금 암수술보험금] 방광에 발생한 PUNLMP(이행성 세포유두종)가 악성종양에 해당하는지 여부

인정사실

가. 보험계약의 체결

원고는 피고와 사이에 별지 목록 각 기재와 같은 보험계약(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다)을 각 체결하면서, 원고가 아래 나.항에 정의된 바와 같은 암으로 진단되어 입원ㆍ치료 및 수술을 받는 경우, 피고는 원고에게 각 보험약관에 정하여진 금원(이하 ‘이 사건 암 보험금’이라 한다)을 지급하기로 약정하였다.

나. 이 사건 각 보험계약이 정한 암의 정의 및 진단 기준

(1) 암의 정의

암이라 함은 세계보건기구(WHO) 수정국제질병, 상해 및 사인통계분류표 또는 한국표준질병사인분류의 기본 분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말하며, 그 중 요로의 악성 신생물은 분류번호 C64 내지 C68에 해당한다.

(2) 암의 진단확정

암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 아니할 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다. 이 경우에는 피보험자가 암의 진단 또는 치료를 받고 있음을 인정할 만한 문서화된 기록 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.

다. 원고의 수술 및 병리학적 진단

(1) 원고는 2005. 4. 9.부터 같은 달 18.까지 ○○의료원에 입원하여 같은 달 10. 의사 소외 장○○의 집도로 방광 측벽에서 5㎜ 크기의 종양(이하 ‘이 사건 종양’이라 한다)을 제거하였다.

(2) 위 ○○의료원의 병리전문의 소외 ○○○는 이 사건 종양에 대하여 조직검사를 시행하여, 아래와 같이 진단하였다(이하 ‘이 사건 병리학적 진단’이라 한다).

(가) ○○○ 작성 병리보고서의 내용

○ 육안 소견

부피 0.2㏄ 정도의 회백색의 점막 조직편이 검사의뢰됨.

○ 현미경적 검사

절단조직의 검사결과, 유두상 증식성 종양조직이 드러나는 방광의 점막조직의 작은 부분들이 보이는데, 이것은 뚜렷한 염색질 패턴과 뚜렷하지 않은 핵소체를 포함한 약간 불규칙적이고 확대된 핵들을 가지고 있는 상태의 다소 변이된 요로상피세포로 구성되어 있다.

○ 진단

경요도 절제술에 의한 방광의 종양조직 : Papillary Urothelial Neoplasm, Low Malignant Potential(이하 ‘PUNLMP'라 한다)

○ 추가의견

이행세포 유두종을 완전히 배제할 수 없다(Transition cell papilloma cannot be completely ruled out). 의뢰된 표본이 명확한 분류를 하기에 다소 불충분하다(Submitted specimen is rather insufficient for definite classification). 재생검을 추천한다(Rebiopsy is recommended).

(나) ○○○ 작성 소견서의 내용

○ 진단

경요도 절제술에 의한 방광의 종양조직 : PUNLMP

○ 추가의견

이행세포 유두종을 완전히 배제할 수 없다(Transition cell papilloma cannot be completely ruled out). 의뢰된 표본이 명확한 분류를 하기에 다소 불충분하다(Submitted specimen is rather insufficient for definite classification). 재생검을 추천한다(Rebiopsy is recommended).

○ 조직검사 결과에 따른 신생물의 형태학적 행동양식 분류번호를 묻는 객관식 질문에 대하여 ‘/1 낮은 악성 잠재성’ 란을 선택하였다.

○ ‘조직검사결과에 따른 한국질병분류 코드는?’ 이라는 질문에 대한 4개의 선택란 ‘양성종양(D30.3)', '상피내암(D09.0)', '경계성종양(D41.4)', '악성암(침윤암)(C67)'에 대하여 답을 하지 아니하였다.

라. 종양의 분류

(1) 통상 종양은 악성종양(악성신생물)과 양성종양(양성신생물)으로 구분되며, 악성신생물은 세계보건기구(WHO) 수정국제질병, 상해 및 사인통계분류표 또는 한국표준질병사인분류의 기본 분류상 분류번호 C00 내지 C97로, 양성신생물은 분류번호 D10 내지 D36으로, 악성종양과 양성종양의 경계에 있다는 의미에서 이른바 경계성 종양이라 불리는 불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물은 분류번호 D37 내지 D48로 각 분류된다.

(2) 또한 국제질병분류에 따라 신생물의 형태학적 분류번호는 5단위 숫자(＊＊＊＊/＊)로 구성되고, 사선 뒤의 5째 자리수는 신생물의 행동양식을 표시하는데, 분류번호 ＊＊＊＊/0은 양성 신생물(분류번호 D10 내지 D36), ＊＊＊＊/1은 불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물(분류번호 D37 내지 D48), ＊＊＊＊/2는 정상 소재의 신생물(분류번호 D00 내지 D09), ＊＊＊＊/3은 원발성으로 기재 또는 추정된 악성신생물(분류번호 C00 내지 C76, C80 내지 C97), ＊＊＊＊/6은 속발성으로 기재 또는 추정된 악성신생물(분류번호 C77 내지 C79)을 말한다.

마. PUNLMP 및 이행세포유두종의 의미

(1) PUNLMP는 조직학적으로 악성보다 양성에 더 근접하고, 단지 양성 종양에 비하여 더 많이 증식하여 주로 7층 이상을 구성하는 이른바 경계성 종양이다. 내시경 하에서도 PUNLMP는 양성종양과 마찬가지로 악성 종양에 비해 크기가 작고 대체적으로 한 개의 유두상 종양으로 이루어져 있어서, 양성종양과 구분이 잘 되지 않는다. PUNLMP의 형태학적 행동양식 분류번호는 8130/1로 분류되어 있다.

(2) 이행세포 유두종(Transition cell papilloma)은 양성종양으로서 형태학적 행동양식 분류번호는 8120/0이다.