상해보험준용장해사례 /피보험자에게 발생한 장해의 부위와 정도 및 평생 남게 되는 노동능력 상실정도를 고려할 때 단축장해와 동일한 바, 피신청인은 신청인에게 단축장해를 준용하여 장해급부금을 지급할 책임이 있음

우체국보험분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2013. 2. 13.

조정번호 : 제 2013-2호

1. 사건명

재해사고로 다리가 길어진 경우 장해보험금을 지급할 수 있는지 여부

2. 당사자

o 신청인

- 성 명 : ○○○

o 피신청인

- 성 명 : 우정사업본부장

3. 주 문

피신청인은 신청인에게 제6급 장해급부금을 지급하라.

4. 신청취지

교통재해로 대퇴부가 골절되어 다리가 길어진 경우 단축장해에 준용하여 장해보험금을 지급할 수 있는지 여부

5. 이 유

가. 사실관계

o 2003년 8월 11일 자동차가 피보험자의 좌측 대퇴부 부위를 충격한 교통사고가 발생되어, 좌측 대퇴골 골절로 입원⦁수술을 받았고,

o 이후, 2012.12.26. ☆☆☆대학교 ◇◇병원에서 좌측 대퇴골의 과신장으로 좌측 다리가 우측 다리에 비해 3cm가 길어졌다는 소견으로 장해진단을 받아 보험금을 청구하였으나,

o 우정사업본부에서는 상기보험 약관 규정상 ‘한 다리가 3cm이상 5cm미만 단축되었을 때 : 6급’이라고 기재되어 있어, 단축장해일 경우 장해보험금을 지급하고 있으나, 피보험자는 3cm가 늘어나 있으므로 약관 규정에 해당되지 않아 보험금 지급을 거절하자 우체국보험분쟁조정위원회에 심의․조정을 요청함.

나. 당사자의 주장

1) 신청인(○○○)의 주장

o 약관의 해석에는 ‘체신관서는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.’라고 규정하고 있고, 장해등급분류표 제6급 4항에 ‘한 다리가 영구히 3cm이상 5cm미만 단축되었을 때’라고 기재되어 있어, 이 다리가 다친 다리를 의미하는 것인지 아니면 정상적인 다리를 의미하는 명확하지 못하며,

o 단축장해는 기준이 되는 반대쪽의 다리길이와 비교하였을 때, 두 다리 길이의 불균형에 의해 거동에 불편이 있어 이를 장해로 인정하기 위한 것으로 보는 것이 합당하므로 장해보험금을 지급하는 것이 타당함.

2) 피신청인(우정사업본부)의 주장

o 장해등급분류표에는 한다리가 단축되었을 때 6급장해에 해당한다고 명확히 기재되어 있고, 이는 정상적인 다리가 아닌 사고에 의해 다친 다리를 의미하는 것으로 보는 것이 합리적인 해석이므로 신청인의 장애는 장해등급분류표에 해당사항이 없음.

o 생명보험 상품은 상품개발 시 보험자가 담보할 질병이나 재해의 보장범위를 미리 정하고 이에 따르는 위험률(사망, 장해, 수술 등)에 따라 보험료를 산출하여 계약자로부터 보험료를 받게 되며, 보험약관이란 그 명칭이나 형태 또는 범위를 불문하고 보험자가 다수의 고객과 계약을 체결하기 위해 계약의 내용을 일정한 형식에 의하여 미리 마련한 것으로서 계약이 성립되면 소멸될 때까지 보험자와 계약자간의 권리, 의무조항을 명시한 규정이므로 반드시 지켜져야 하는 것임.

다. 위원회의 판단

1) 관련규정

〔어린이보험 약관〕

제8조【보험금 지급사유】① 체신관서는 피보험자에게 다음 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.

7. 보험기간중 피보험자가 별표3에서 정하는 “장해등급분류표”(이하“장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해(이하“제1급의 장해”라 합니다)상태 또는 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해(이하“재해”라 합니다)로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 장해치료자금

8. 보험기간중 피보험자가 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되고, 매년 보험금 지급사유 발생 해당일에 살아있을 때 : 건강관리자금

【별표3】장해등급분류표

【별표3】장해등급분류해설

1. 장해의 정의 및 평가기준

가. 장해의 정의 : 장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다.

2) 판 단

o 일반적으로 골절이 되었을 경우, 다리가 짧아지는 경우가 대부분이나 피보험자는 재 골절, 불 유합, 골수염 등으로 수술을 반복하는 과정에서 다리뼈가 길어졌을 것으로 판단되며, 본 건 보험약관에는 단축에 대한 장해등급만 존재함.

o 원칙적으로 보험약관은 객관적 획일적으로 해석함이 원칙이나 장해등급을 판정함에 있어서는 가장 중요하게 고려되어야 할 점은, 피보험자에게 발생한 장해의 부위와 정도 및 평생 남게 되는 노동능력 상실정도를 고려하여 판단해야 마땅하다 할 것임.

o 본 건 보험약관 장해등급분류표와 유사한 다른 장해등급분류를 살펴보면 산업재해보상보험법 장해에는 준용등급이라고 하여, 단축장해 외에 상대적으로 다리가 길어진 경우까지 포함하여 장해를 인정하고 있으며, 맥브라이드 장해평가에서도 단축 뿐 아니라 연장에 대해서도 장해를 인정하고 있음.

o 위와 같은 사정을 고려할 때, 본 건 신청인의 장해는 본 건 보험약관 장해등급분류표를 엄격히 적용할 경우 단축 장해에 해당되지 않는 것이 분명하나, 길어진 다리로 인하여 양 다리 길이의 불균형이 발생하여 거동에 불편함을 야기한다는 점에서는 단축 장해와 달리보아야 할 하등의 이유가 없다고 할 것임.

6. 결 론

따라서, 피보험자에게 발생한 장해의 부위와 정도 및 평생 남게 되는 노동능력 상실정도를 고려할 때 단축장해와 동일한 바, 피신청인은 신청인에게 단축장해를 준용하여 장해급부금을 지급할 책임이 있음.

이에 주문과 같이 결정함

2013. 2. 13.

우체국보험분쟁조정위원회위원장