상해보험 후유장해 한시장해보험금 조정지급하라판례

상해보험 후유장해등급 한시장해보험금

[인천지법 2000.4.21, 선고, 99나11427, 판결：확정]

【판시사항】

[1]보험약관에서 후유장해보험금의 지급요건으로 규정하고 있는 '피해일로부터 180일안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 상실되었을 때'에 한시장해도 포함되는지 여부(적극)

[2]한시장해에 대하여 지급되어야 할 후유장해보험금의 지급범위와 관련하여 보험약관상 후유장해등급표에서 정하고 있는 신체기능의 상실에 따른 지급률이 영구적 장해를 기준으로 삼고 있다고 보아 이를 한시장해에 대하여 그대로 적용하는 것은 형평의 이념에 반한다는 이유로 보험계약자의 가동연한 중 한시장해기간이 차지하는 비율 및 기왕증을 고려하여 후유장해보험금의 지급률을 조정한 사례

【판결요지】

[1]일반적으로 후유장해라 함은 질병이나 부상의 초기의 급성 증상이 치료된 후에도 회복 또는 해소되지 못하고 남은 신체기능의 상실 그 자체를 가리키는 것이므로 향후 시간이 경과함에 따라 회복될 가능성이 있다고 하여 이를 후유장해에 해당하지 않는다고 볼 만한 합리적인 근거는 없으며(흔히 책임의 공평·적정한 분담을 꾀하기 위하여 편의상 장해의 존속기간이 가동기간 전체에 걸쳐 잔존하느냐, 일부 기간에 걸쳐 잔존하느냐에 따라 영구장해와 한시장해로 구분할 뿐이다), 보통약관에서 후유장해를 피보험자가 상해를 입고 치료를 종결한 후 그 직접 결과로서 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 상실되었을 때를 의미한다고만 규정하고 있을 뿐 그 후유장해 중 영구장해의 경우만으로 한정한다는 별다른 규정을 두고 있지 아니하여 위 후유장해보험금의 지급대상을 영구장해의 경우만을 의미한다고 단정지울 수 없는 이상, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 약관해석의 원칙에 따라 보험계약자의 한시장해 역시 위 후유장해보험금의 지급대상에 포함된다고 보아야 할 것이다.

[2]한시장해에 대하여 지급되어야 할 후유장해보험금의 지급범위와 관련하여 보험약관상 후유장해등급표에서 정하고 있는 신체기능의 상실에 따른 지급률이 영구적 장해를 기준으로 삼고 있다고 보아 이를 한시장해에 대하여 그대로 적용하는 것은 형평의 이념에 반한다는 이유로 보험계약자의 가동연한 중 한시장해기간이 차지하는 비율 및 기왕증을 고려하여 후유장해보험금의 지급률을 조정한 사례.

【참조조문】

[1]

상법 제737조, 약관의규제등에관한법률 제5조 제2항상법 제737조

【전문】

【원고,피항소인,부대항소인】

최병철 (소송대리인 법무법인 우리법률 담당변호사 김문종 외 1인)

【피고,항소인,부대피항소인】

해동화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 황병일)

【원심판결】

인천지법 1999. 8. 23. 선고 98가소225208 판결

【주문】

1. 원심판결 중 피고는 원고에게 금 3,200,000원 및 이에 대하여 1998. 9. 5.부터 2000. 4. 21.까지는 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 연 2할 5푼의 각 비율에 의한 금원을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분을 취소하고, 위 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

2. 원고의 부대항소 및 피고의 나머지 항소를 모두 기각한다.

3. 소송 총비용은 이를 4분하여 그 중 3은 원고의, 나머지는 피고의 각 부담으로 한다.

【청구취지및부대항소취지】

피고는 원고에게 금 12,000,000원 및 이에 대하여 1998. 9. 5.부터 1999. 8. 23.까지는 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 연 2할 5푼의 각 비율에 의한 금원을 지급하라는 판결(원고는 당심에서 청구취지를 감축하였다).

【이유】

1. 기초 사실

아래의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제 1, 2, 3호증, 갑 제4호증의 7, 11, 16의 각 기재에 변론의 전취지를 더하면 인정할 수 있다.

가. 원고는 1948. 9. 30.생인 회사원으로서 1994. 2. 24. 피고와 사이에 일종의 특수한 인보험인 "적립형와이드운전자보험계약"을 체결함에 있어서 피보험자를 원고, 보험기간을 1994. 2. 24. 16:00부터 1999. 2. 24. 16:00까지, 사망·후유장해발생시 보험가입금액을 금 20,000,000원으로 각 정하였다.

나. 위 보험계약의 보통약관 23. .A은, 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접 결과로서 '피해일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 상실되었을 때'에는 후유장해보험금으로 위 보험가입금액에 보통약관의〔별표 1〕, 후유장해등급표 기재의 지급률을 적용하여 산출한 금액을 피보험자에게 지급하도록 정하고 있고, 특히 피보험자가 자동차를 운행하던 중에 위와 같은 보험사고가 발생하면 위 후유장해보험금 산정의 기준금액을 위 보험가입금액의 2배액으로 하도록 정하고 있다.

다. 그런데 원고는 1995. 1. 20. 관광을 목적으로 태국을 여행하게 되었는데 그 다음날인 21. 영업용 트럭을 타고 그 곳 파타야 3번 국도상에서 유턴(U-turn)을 하던 중, 반대방향에서 마주오던 영업용 택시에 의하여 위 트럭의 우측 적재함부분을 들이받혀 그 충격으로 인하여 요추부염좌, 요배부 전체 및 흉추부, 요추부 등 다발성 좌상 및 찰과상, 요추 제4-5간 추간판탈출증 등의 상해를 입었다

라. 이에 원고는 사고 당일 방콕 소재 파타야병원에서 위 상해를 치료받기 시작하여 1996. 1. 24. 인천기독병원에서 그 치료를 종결하였는데, 그 결과 요배부의 중증도의 운동제한, 요추부의 중증도의 퇴행성 변화를 보여 5년간 한시적으로 24%의 노동능력을 상실(이하 '이 사건 한시장해'라 한다)하게 되었다.

2. 후유장해보험금청구에 관한 판단

가. 당사자의 주장

원고는 이 사건 청구원인으로, 원고가 입은 이 사건 한시장해는 자동차 운행중 발생한 보험사고에서 비롯된 것이고 보통약관이 정하는 후유장해등급표 후유장해의 종류 6.의 2)항에 해당하므로 피고는 원고에게 이 사건 보험계약의 보험가입금액인 금 20,000,000원의 2배액에 위 후유장해등급표 6.의 2)항이 정하는 지급률인 30%를 적용하여 산출한 금 12,000,000원을 후유장해보험금으로 지급할 의무가 있다고 주장하고, 이에 피고는 첫째 이 사건 보험계약이 정하는 후유장해보험금은 보통약관이 정하는 상해를 입고 치료를 종결한 후 그 직접 결과로서 장래 회복의 가망이 없을 정도로 영구히 신체의 일부를 잃거나 그 기능이 상실되는 경우에 한하여 지급되는 것이므로 단지 그 기능상실기간이 5년간에 불과한 원고의 이 사건 한시장해를 위 후유장해보험금의 지급대상으로 볼 수 없고, 둘째 보통약관에서는 피보험자가 보험기간중 대한민국 내에서 자동차를 운행하던 중에 입은 사고로 생긴 손해의 경우에만 보험가입금액의 2배액을 위 후유장해보험금의 지급 기준금액으로 정하고 있는데(이하 위 약관 내용을 '운행중 사고약관'이라 한다) 원고의 이 사건 한시장해는 대한민국이 아닌 태국에서 발생한 사고에서 비롯된 것이므로 위 기준금액을 보험가입금액의 2배액으로 할 수 없으며, 셋째 원고가 그 적용을 구하는 보통약관의 후유장해등급표 6.의 2)항이 정하는 지급률인 30%는 영구장해의 경우를 전제한 것이므로 24%의 노동능력을 5년간 한시적으로 상실하였을 뿐만 아니라 상해부위에 기왕증이 있었던 원고에게 위 지급률을 그대로 적용하는 것은 형평의 이념에 반하여 '부당하다는 취지로 주장한다.

나. 판 단

(1) 후유장해보험금의 지급대상과 한시장해

우선 자동차 운행중 발생한 사고에 대하여 이 사건 보험약관이 정하고 있는 보험금의 지급종류를 살펴보면, 피보험자가 사망 또는 행방불명된 경우에 지급되는 사망보험금(보통약관 22.), 상해 치료에 따른 의료비(의료비담보 특별약관), 사고로 입원하거나 형사상 구속되었을 경우 지급되는 생활유지비(보통약관 26.), 치료 종결 후 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 상실된 경우에 지급되는 후유장해보험금(보통약관 23.), 사고로 자동차가 가동불능이 되거나 전파되는 경우 지급되는 긴급비용 및 대체비용(자가용 긴급비용 담보 특별약관 및 차량 대체비용 담보 특별약관), 사고로 인한 형사처벌에 따라 부담하는 벌금 및 방어비용(보통약관 24., 25.), 사고로 운전면허가 정지되거나 취소되는 경우 지급되는 위로금(면허취소 또는 정지 위로금 담보 특별약관) 등이 있어 이 사건 보험은 피보험자가 자동차를 운행하다가 발생될 수 있는 생명 또는 신체 등에 관한 사고를 보험사고로 하여 그 정도에 따라 차등적인 보험급여를 제공하는 것임을 알 수 있고, 한편 일반적으로 후유장해라 함은 질병이나 부상의 초기의 급성 증상이 치료된 후에도 회복 또는 해소되지 못하고 남은 신체기능의 상실 그 자체를 가리키는 것이므로 향후 시간이 경과함에 따라 회복될 가능성이 있다고 하여 이를 후유장해에 해당하지 않는다고 볼 만한 합리적인 근거는 없으며(흔히 책임의 공평·적정한 분담을 꾀하기 위하여 편의상 장해의 존속기간이 가동기간 전체에 걸쳐 잔존하느냐, 일부 기간에 걸쳐 잔존하느냐에 따라 영구장해와 한시장해로 구분할 뿐이다), 이 사건에 있어서도 보통약관 23. .A에서 후유장해를 피보험자가 상해를 입고 치료를 종결한 후 그 직접 결과로서 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 상실되었을 때를 의미한다고만 규정하고 있을 뿐 그 후유장해 중 영구장해의 경우만으로 한정한다는 별다른 규정을 두고 있지 아니하여 위 후유장해보험금의 지급대상을 영구장해의 경우만을 의미한다고 단정지울 수 없는 이상, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 약관해석의 원칙(약관의규제등에관한법률 제5조 제2항)에 따라 원고의 이 사건 한시장해 역시 위 후유장해보험금의 지급대상에 포함된다고 보아야 할 것이다.

(2) 이 사건 한시장해에 '운행중 사고약관'을 적용할 수 있는지 여부

살피건대, 위 보통약관(갑 제2호증)에 의하면 23. .A에서 '운행중 사고'의 경우는 후유장해보험금을 산출하는 기준금액을 위 보험가입금액의 2배액으로 하도록 정하고 있고, 위 약관 3. .C에서 위 '운행중 사고'를 피보험자가 보험기간중 대한민국 내에서 자동차를 운행하던 중에 발생한 사고를 의미하는 것으로 정하고 있는 사실은 인정되나, 한편 보험자로서는 보험계약을 체결함에 있어 보험계약자에게 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여는 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것인바(대법원 1996. 4. 12. 선고 96다4893 판결 참조), 이 사건에 있어서 피고가 원고와 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 위 '운행중 사고'를 대한민국 내에서 발생한 자동차 사고만을 의미한다는 취지로 구체적이고도 상세한 설명을 하여 주는 등 보험약관의 명시·설명의무를 이행하였음을 인정할 만한 아무런 증거가 없는 이상 위 약관 3. .C의 내용, 즉 이 사건 운행중 사고약관을 이 사건 보험계약의 내용으로 삼을 수 없으며 오히려 갑 제1호증의 기재에 의하면 피고는 이 사건 보험계약체결 후 원고에게 '운행중 사고'의 발생 지역을 한정하는 문구 없이 운행중 사고시 보험가입금액의 2배로 보상하겠다는 문구만이 기재되어 있는 보험증권을 교부한 사실을 엿볼 수 있을 뿐이므로, 원고의 이 사건 한시장해에 대하여는 그 사고가 대한민국 내에서 발생하였는지 여부를 불문하고 위 '운행중 사고'로 보아 위 기준금액을 위 보험가입금액의 2배액으로 하여 후유장해보험금을 산출함이 상당하다 할 것이다.

(3) 보험금의 지급범위

나아가 원고의 이 사건 한시장해에 대하여 지급되어야 할 위 후유장해보험금의 지급범위에 관하여 보건대, 보통약관 23. .B는 위 후유장해등급표에 해당되지 아니하는 후유장해의 경우는 피보험자의 직업, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 위 후유장해등급표의 구분에 준하여 보험금의 지급액을 결정할 수 있도록 정하고 있어 위 후유장해등급표를 바로 적용할 수 없는 후유장해에 대하여는 위 등급표를 준용하거나 조정할 수 있다고 할 것인바, 갑 제4호증의 16의 기재에 의하면 원고의 이 사건 한시장해는 보통약관의 후유장해등급표상 6.의 2) '등뼈에 운동장해를 남긴 때'에 해당되고 이에 적용되는 지급률이 30%인 사실은 인정되나, 위 후유장해등급표에서 정하고 있는 신체기능의 상실에 따른 각 지급률은 그 전체적 취지가 후유장해 가운데서도 신체의 일부를 잃은 것과 비견할 정도의 영구적 장해의 경우를 기준으로 삼고 있다고 보여 이를 이 사건 한시장해에 대하여 그대로 적용하는 것은 형평의 이념에 반하므로 이를 조정할 필요가 있다고 할 것인데, 이 사건 후유장해보험이 상해보험의 일종으로서 피보험자에게 후유장해가 생긴 경우에 일실수입의 전보 등을 목적으로 하고 있는 점을 감안할 때, 회사원인 원고가 입은 상해에 대한 치료종결일인 1996. 1. 24.경부터 가동연한인 60세에 이르는 2008. 9. 30.까지 12년 8개월(월 미만 버림)간을 영구장해에 따른 기능상실기간으로 보고 그 기간중 원고가 입은 후유장해 잔존기간 5년이 차지하는 비율을 위 지급률에 적용하여 조정함이 상당하다 할 것이다(지급률：30%×5/(12＋8/12)년≒11.84%).

또한, 갑 제4호증의 11의 기재에 의하면 원고의 이 사건 한시장해에는 요추부의 미만성 팽윤과 중증도의 퇴행성 변화에 따른 원고의 기왕증이 기여하고 있는 사실이 인정되고, 보통약관 32. .A은 피보험자가 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 또는 이 사건 보험계약에 따른 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 위 보험계약에 따른 상해가 중대하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하도록 정하고 있는바, 이 사건에서 원고가 입은 상해가 요추부에 집중되어 있었던 점, 원고의 이 사건 한시장해는 향후 자연적으로 치유될 가능성이 높은 점, 위 상해에 대한 치료 종결 당시 원고는 47세 남짓된 회사원으로서 허리를 그리 심하게 사용하는 직종에 종사하지 아니한 점 등 변론에 나타난 기왕증의 원인과 정도, 상해의 부위 및 정도, 기왕증과 전체 상해와의 상관관계, 치료경과, 피해자의 연령과 직업 및 건강상태 등 제반 사정을 고려할 때, 이 사건 한시장해로 인한 후유장해보험금의 지급률은 8%로 저감함이 상당하고, 따라서 피고가 원고에게 지급할 후유장해보험금은 금 3,200,000원(＝금 20,000,000원×2×8%)이 된다.

3. 피고의 상계항변 및 판단

또한, 피고는 원고의 이 사건 한시장해를 보통약관이 정하는 '운행중 사고'로 판단하여 원고에게 이 사건 보험계약상 위 '운행중 사고'를 전제로 하는 생활유지비 70일분 금 1,400,000원을 지급하였는바, 이는 착오로 지급된 것이어서 원고는 피고에게 위 금원을 반환할 의무가 있다고 할 것이므로 이를 자동채권으로 하여 위에서 인정된 원고의 후유장해보험금채권과 상계한다고 항변하므로 살피건대, 먼저 피고가 원고에게 생활유지비로 위 금원을 지급하였다는 점에 관하여 이를 인정할 아무런 증거가 없을 뿐만아니라, 설사 그러한 사실이 있다고 하더라도 앞서 살펴본 바와 같이 원고의 이 사건 한시장해는 '운행중 사고'에서 비롯된 것이므로 이와 전제를 달리하는 피고의 위 항변은 어느 모로 보나 이유 없다.

4. 결 론

그렇다면 피고는 원고에게 후유장해보험금으로 금 3,200,000원 및 이에 대하여 이행기 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 1998. 9. 5.부터 피고가 이 사건 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 2000. 4. 21.까지는 민법 소정의 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 소송촉진등에관한특례법 소정의 연 2할 5푼의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 할 것이므로 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 일부 달리한 원심판결의 피고 패소 부분은 부당하므로 이를 취소하고 그 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하기로 하며, 원고의 부대항소 및 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 곽종훈(재판장) 이준명 이준명