[코로나감염사망 상해사망보험금 지급여부]사망진단서상 직접사인(死因)을 '급성 호흡부전'으로, 직접 사인의 원인을 '코로나 감염'으로, 사망의 종류를 '병사'(病死)로 기재된 상해사망보험금 지급분쟁사례, 서울중앙지방법원 2023. 12. 20. 선고 2022가단5136181 판결 [보험금] 사 건 2022가단5136181 보험금

[코로나감염사망 상해사망보험금 지급여부]사망진단서상 직접사인(死因)을 '급성 호흡부전'으로, 직접 사인의 원인을 '코로나 감염'으로, 사망의 종류를 '병사'(病死)로 기재된 상해사망보험금 지급분쟁사례, 서울중앙지방법원 2023. 12. 20. 선고 2022가단5136181 판결 [보험금] 사 건 2022가단5136181 보험금

원고

1. A

2. B

피고

C 주식회사

변론종결

2023. 11. 24.

판결선고

2023. 12. 20.

주 문

1. 원고들의 피고에 대한 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

청구취지

피고는 원고 A에게 30,000,000원, 원고 B에게 20,000,000원 및 위 각 금원에 대하여 2022. 2. 10.부터 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일까지는 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 금원을 각 지급하라.

이 유

1. 사건의 경위가 되는 기초사실

가. 보험계약의 체결 및 내용 등

○ 망 D(이하 '망인'이라 한다)과 피고는 2014. 9. 18. 무렵 아래와 같은 내용의 보험계약을 체결하였다[이하 '이 사건 보험(계약)'이라 한다].

- 보험 명칭: 무배당 E보험(1404)

- 피보험자 겸 만기(중도)금·사망외보험금 수익자: 망인

- 사망보험금 수익자: 법정 상속인

- 보험기간: 2014. 9. 18. ~ 2058. 9. 18.(44년)

○ 이 사건 보험은, 보험기간 중 상해의 직접결과로써 사망한 경우 180,000,000원(이하 '상해사망보험금'이라 한다)을 지급하는 일반상해사망 보장과 질병으로 사망 시 10,000,000원(이하 '질병사망보험금'이라 한다)을 지급하는 질병사망 보장 등을 포함하고 있다.

○ 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(갑 제4호증, 을 제4호증, 이하 '이 사건 보험약관'이라 하고, 특히 제3조 제1항의 괄호 부분을 '이 사건 질병면책조항'이라 한다)

나. 망인의 사망과 원고들의 보험금청구 등

○ 망인은 2022. 1. 22. 21:15에 사망하였다.

망인의 사망진단서를 작성한 F병원 의사는, 2021. 12. 27. 00:00를 발병일시로, 직접사인(死因)을 '급성 호흡부전'으로, 직접 사인의 원인을 '코로나 감염'으로, 사망의 종류를 '병사'(病死)라고 적었다.

○ 망인의 재산상속인으로는 배우자인 원고 A과 자녀인 원고 B이 있다.

원고 A은 원고들을 대표하여 2022. 2. 7. 피고에게 이 사건 보험계약에 근거한 보험금을 청구하였다.

○ 피고는 망인의 사망이 질병으로 인한 사망이라고 판단한 뒤, 2022. 3. 21. 원고들에게 이 사건 보험계약에 따른 질병사망보험금 10,000,000원과 질병입원의료비 보장특약 등의 보험금 907,402원 합계 10,907,402원을 지급하였다.

다. 원고들의 소제기 등

○ 원고들은 2022. 5. 20. 피고를 상대로, 망인의 사망이 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당하고, 피고가 망인에게 이 사건 질병면책조항을 설명하지 않았으므로, 원고들에게 이 사건 보험계약에서 정한 상해사망보험금을 지급할 책임이 있다는 취지로 주장하면서, 상해사망보험금 180,000,000원 중 일부 청구로서 원고들에게 50,000,000원의 지급을 청구하는 이 사건 소를 제기하였다.

원고들은 2022. 10. 11. 청구금액을 분할하여 원고 A에게 30,000,000원, 원고 B에게 20,000,000원의 지급을 청구하고 지연손해금의 기간과 이율을 약간 변경하는 내용의 청구취지 및 청구원인 변경신청서를 제출하였다.

○ 이 사건 소장 부본이 2022. 5. 31., 2022. 10. 11. 자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본이 2022. 10. 13. 각각 피고에게 송달되었다.

[인정 근거] 이 법원에 현저한 사실, 당사자가 명백히 다투지 않는 사실, 갑 제1~4, 8호증, 을 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 쟁점 및 판단1)

가. 망인의 사망이 (어느) 보험사고에 해당하는지

1) 망인의 (직접적인) 사망 원인 관련

가) 앞서 본 기초사실, 특히 망인에 대한 사망진단서(갑 제3호증)의 기재 내용에 근거하면, 망인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」(이하 '감염병예방법'이라 한다)에 정한 감염병의 하나인 코로나바이러스감염증-19(이하 '코로나19'라 한다)로 인하여 사망하였다고 합리적으로 추정할 수 있다.

나) 이에 대하여 피고는, 고령(高齡)의 망인이 생전에 고혈압, 당뇨, 신염증후군, 당뇨병성 망막병증, 황반변성 등의 치료를 받은 적이 있고, G의원 의사가 2021. 11. 1.과 같은 달 11일 망인을 진찰한 후 망인에게 고혈압 등 만성질환관리2)를 권고하였고, 같은 달 23일에도 망인에게 혈압약을 증량하여 처방한 사실 등에 비추어, 망인이 코로나19에 감염되었다고 할지라도 고령과 만성질환이 망인의 사망 원인임을 배제할 수 없다는 취지로 다툰다.

검토하건대, 보험사고의 발생 사실 등에 대한 증명책임이 보험금 청구자에게 있기는 하지만, 민사소송에서 사실의 증명은 추호의 의혹도 있어서는 아니 되는 자연과학적 증명은 아니며, 특별한 사정이 없는 한 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합 검토하여 어떠한 사실이 있었다는 점을 시인할 수 있는 고도의 개연성을 증명하는 것이고, 그 판정은 통상인이라면 의심을 품지 않을 정도일 것을 필요로 한다(대법원 2010. 10. 28. 선고 2008다6755 판결 등 참조).

앞서 채택한 갑 제3호증(사망진단서)은 망인이 사망한 2022. 1. 22. 망인을 직접 진찰·검안한 F병원 의사가 의료법 제17조 제1항, 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 발급한 사망진단서로, 그 작성자의 신분과 근거, 사망진단서의 통상적인 작성과정 등에 비추어 보면, 특별한 사정이 없는 한 여기에 적힌 망인의 사망 원인에 관한 내용은 객관적·의학적 증명력이 높다고 평가할 수 있고, 앞서 피고의 주장에 부합하는 갑 제5호증의 기재와 G의원의 사실조회 결과는 망인의 사망 당시 신체상태·건강상태 등을 정확하게 반영하지 못한다는 점 등에서 이들 증거만으로는 망인의 사인에 관한 갑 제3호증(사망진단서)의 증명력을 배척하거나 감소시키기 부족하다.

[코로나19의 경우 고령, 면역기능이 저하된 환자, 기저질환(基底疾患)을 가진 환자가 주로 중증(重症)으로 진행되어 사망하는 경우가 많다고 보고되고 있기는 하나, 고령의 환자 등이 코로나19로 인하여 사망한 경우 그 사망의 (직접적) 원인이 질병인 코로나 19에 해당한다는 점은 달라지지 않는다.]

2) 이 사건 보험계약의 보험사고 관련

가) 일반상해사망인지, 질병사망인지

이 사건 보험계약은 피보험자인 망인의 상해 또는 질병 등의 위험을 보장하기 위한 것이므로, 코로나19로 인한 망인의 사망은 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당한다고 볼 수 있다.

다만, 이 사건 보험계약은 일반상해사망과 질병사망을 별도의 보장사항으로 규정하면서, 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 일반상해사망보험금을, 질병으로 사망 시 질병사망보험금을 각각 지급한다고 규정하고 있으므로, 특별한 사정이 없는 한 망인의 사망은 질병사망보험금의 지급사유가 된다고 봄이 타당하다.

나) 원고들의 주장에 대한 구체적인 판단

(1) 이에 대하여 원고들은, 망인이 급격하게 사망에 이를만한 질환 없이 코로나19 감염에 의한 급성호흡부전으로 사망하였고, 망인의 사망은 보험사고의 급격성, 우연성, 외래성 요건을 충족하므로, 상해사망보험금의 지급사유가 된다는 취지로 다툰다.

(2)-1 상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있고(상법 제737조), 질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다(상법 제739조의2).3)

상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 뜻하므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 상해보험에서 제외되고 질병보험 등의 대상이 된다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 4. 10. 선고 2013다18929 판결 등 참조).

(2)-2 상해보험계약에서 보험사고의 급격성, 우발성과 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결, 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결 등 참조).

(3) 한편, 감염병예방법 제2조 제1호는 감염병이란 제1급감염병부터 제4급감염병 등을 말한다고 정의하면서, 동조 제2호에서 "제1급감염병"을 '생물테러감염병 또는 치명률이 높거나 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 신고하여야 하고, 음압격리와 같은 높은 수준의 격리가 필요한 감염병으로서 다음 각 목의 감염병을 말한다. 다만, 갑작스러운 국내 유입 또는 유행이 예견되어 긴급한 예방·관리가 필요하여 보건복지부장관이 지정하는 감염병을 포함한다.'라고, 제3호에서 "제2급감염병"을 '전파가능성을 고려하여 발생 또는 유행 시 24시간 이내에 신고하여야 하고, 격리가 필요한 다음 각 목의 감염병을 말한다. 다만, 갑작스러운 국내 유입 또는 유행이 예견되어 긴급한 예방·관리가 필요하여 질병관리청장이 보건복지부장관과 협의하여 지정하는 감염병을 포함한다.'라고 각각 정의하고 있다.

정부는 코로나19를 2020년 1월경부터 2022. 4. 25.까지는 감염병예방법 제2조 제2호타목이 정한 '신종감염병증후군'(= 제1급감염병)으로 지정하였다가, 2022. 4. 25. 관련 질병관리청고시인 「질병관리청장이 지정하는 감염병의 종류 고시」 를 제2022-8호로 개정하여 감염병예방법 제2조 제3호 단서에 따른 제2급감염병으로 지정하였다.

그리고 통계청고시인 「한국표준질병·사인분류」 (2020. 7. 1. 제2020-175호로 개정된 것)도 '상세불명 부위의 코로나바이러스 감염'을 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 기타 바이러스 질환의 하나로 분류하고 있다(B34.2).

(4) 일반적으로 코로나19는 코로나바이러스(SARS-CoV-2)에 의한 호흡기 감염질환으로서 사람 간에 전파되고, 기침, 재채기, 말하기, 노래 등을 할 때 발생되는 감염자의 비말(침방울)이 밀접 접촉(약 2m 이내)하고 있는 다른 사람의 호흡기나 눈·코·입의 점막으로 침투될 때 감염되며, 감염되면 약 2~14일(추정)의 잠복기를 거친 뒤 발열 및 기침이나 호흡곤란 등 호흡기 증상과 폐렴 등이 주증상으로 나타나지만, 오한, 근육통, 인후통, 후각·미각 소실, 피로, 식욕감퇴, 가래, 오심, 구토, 설사, 혼돈, 어지러움, 콧물이나 코막힘, 객혈, 흉통, 결막염 등 증상도 나타난다고 알려져 있다(다만, 무증상인 경우도 많다고 한다).

(5 이러한 코로나19의 감염 경로와 증상, 감염병예방법령의 질병 분류, 질병·사인분류에 관한 통계청고시의 내용 등에, 질병의 사전적(辭典的) 의미는 '몸의 온갖 병 또는 심신의 전체 또는 일부가 일차적 또는 계속적으로 장애를 일으켜서 정상적인 기능을 할 수 없는 상태'라는 점을 더하면, 코로나19는 이 사건 보험계약의 보험사고 유형 또는 보장대상 중 '질병'에 해당한다고 봄이 타당하고, '상해'의 개념 요소, 특히 외래성요건을 충족하지 못한다는 점에서 '상해'에 해당한다고 볼 수는 없다.

나. 이 사건 면책약관이 설명의무의 대상인지

1) 참조 법리

보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는데, 이는 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있다. 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여는 보험자에게 명시·설명의무가 인정되지 않지만, 이와 같이 보험자에게 명시·설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323 판결, 대법원 2022. 3 24. 선고 2021다241618 판결 등 참조).

2) 구체적인 판단

가) 앞서 본 법리에 비추어 앞서 인정한 사실관계와 여기에서 합리적으로 추론할 수 있는 아래 사정 등을 종합하면, 이 사건 질병면책조항은 보험자 등의 명시·설명의무 대상이 아니라고 봄이 타당하다.

나) 이 사건 질병면책조항의 문언 또는 규정 형식을 보면, 이 사건 질병면책조항이 '질병'으로 인한 사망을 상해사망보험금 지급에 대한 면책사유 형식으로 규정하고 있기는 하다.

하지만, 앞서 본 이 사건 보험계약의 보장내용, 즉 상해(로 인한) 사망과 질병(으로 인한) 사망을 각각 독립한 보험사고 또는 보장대상으로 정하고 있음을 고려하면, 이 사건 질병면책조항은 질병사망이 상해사망보험금이 아닌 질병사망보험금의 지급 대상이라는 점을 다시 한 번 확인하는 조항이라고 볼 수 있다.

따라서 질병으로 인한 사망은 이 사건 보험계약의 보장대상에서 완전히 배제되는 것이 아니라 이 사건 보험계약의 보장대상이며, 다만 (상해사망보험금과는 지급 보험금의 액수에 큰 차이가 있기는 하지만) 지급 보험금의 액수에 차이가 있을 뿐이다.

다) 이 사건 보험약관이 '상해'의 개념을 '보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해'라고 추상적으로 규정하면서, 기록상 '질병'의 개념을 따로 규정하고 있다고 볼만한 자료가 없기는 하다.

하지만, 선행 쟁점에 관한 판단에서 본 상해보험과 질병보험에 관한 상법 규정, 감염병 또는 사인 분류에 관한 감염병예방법령 등의 규정, 질병의 사전적 의미와 코로나19의 일반적으로 알려진 증상 등을 고려하면, 코로나19가 질병인 감염병의 하나임은 의학적으로뿐만 아니라 일반적으로도 명백하다고 평가할 수 있다.

이같이 코로나19가 감염병에 해당함이 명백한 이상, 코로나19로 인한 사망은 상해(로 인한) 사망이 아니라 질병(으로 인한) 사망이라는 점도 명백하다고 보아야 한다.

물론 이 사건 보험계약 체결 당시 코로나19의 감염 경로와 치료 방법 등이 의학적으로 명확하게 확인되었다고까지 단정하기 어렵고, 보험계약자인 망인이나 보험자인 피고가 코로나19의 감염 경로나 주된 증상 등을 알고 있었다고 단정하기도 어렵지만, 보험계약자가 (상해사망보험금액과 질병사망보험금액이 다른) 보험계약 체결 당시 개별질병의 구체적인 분류나 내용을 알지 못하였다고 하여 보험계약 체결 이후 보험사고 발생 시나 보험금 청구 시에 예측하지 못한 불이익을 받는다고 평가하기도 어렵다.

라) 사정이 이러하다면, 이 사건 질병면책조항은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 부연(敷衍)하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 있다.

피고는 이 사건 질병면책조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있다.

다. 소결론

망인의 사망은 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고 중 질병사망보험금의 지급사유에만 해당하고, 피고는 이 사건 질병면책조항과 상법 규정 등을 근거로 원고들에 대한 상해사망보험금의 지급을 거절할 수 있다.

3. 결론

원고들의 피고에 대한 청구는 모두 이유 없어 이를 기각하여야 하므로, 주문과 같이 판결한다.

판사

이현종

1) 이 법원이 이 판결에서 명시적으로 판단하지 않는 쟁점에 관한 당사자들의 주장은 모두 받아들이지 않는다.

2) 일반적으로는 뇌혈관질환, 고혈압증, 당뇨병 등의 성인병, 노인병이나 결핵, 성병 등의 만성 전염병에 대한 예방, 조기발견 · 조기치료, 계속치료, 재활을 포함한 일련의 건강관리활동을 말한다. 보건복지부는, 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준 등을 규정하기 위하여「만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급기준」(보건복지부고시 제2012-101호로 제정된 것)을 시행하고 있다.

3) 이 사건 보험계약은 2014. 9. 18. 무렵 체결되었고, 보험기간은 2014. 9. 18.부터 2058. 9. 18.까지이다. 질병보험에 관한 상법 제739조의2는 2014. 3. 11. 법률 제12397호로 개정되어 2015. 3. 11.부터 시행된 상법에 신설되었지만, 상법 부칙(2014. 3. 11.) 제2조 제2항은 제739조의2의 개정규정이 위 개정 상법 시행 전에 체결된 보험계약의 보험기간이 개정 상법 시행일 이후에도 계속되는 경우에도 적용한다고 규정하므로, 상법 제739조의2는 이 사건 보험계약에도 적용한다.

우울증으로 자살했는데 사망보험금 받을 수 있나요?

https://blog.naver.com/mjs2267/222704984017

http://www.insclaim.co.kr/41/10633256

자살보험금, 자살도 재해사망보험금 지급될 수 있습니다.

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