[자해보험금 심신미약 심신상실]우체국실손의료비보험약관 [기본1종(선택형),종합형](갱신형)(60050) 2017 우체국보험

[자해보험금 심신미약 심신상실]우체국실손의료비보험약관 [기본1종(선택형),종합형](갱신형)(60050) 2017 우체국보험

무배당 우체국실손의료비보험약관
[기본1종(선택형),종합형](갱신형)(60050)

무배당 비급여도수·체외충격파·증식치료
실손특약(갱신형) 약관

제3조【보상내용】
체신관서가 이 특약의 보험기간 중 보상 또는 공제하는 내용은
다음과 같습니다.
① 체신관서는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원
에 입원 또는 통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치
료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 본
인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.
구 분 내 용
보상대상
의료비
「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인
이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재
료대 포함)
공제금액 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도
계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원
이내에서 50회주)까지 보상
주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산
하여 50회까지 보상합니다.

‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에
따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 이 특약에서 정한 도수
치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고
각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
③ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청
구되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우 체신관서는 보
험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.
④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에
흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다
만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취
한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지
않습니다.
⑤ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 고지의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은경우 그 질병으로 인한 의료비는 보상하지 않습니다.
⑥ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이
끝나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터
180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 특약을 자동갱신하거나 같은 체신관서의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 특약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그
감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전
의료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료·증식치료 비급여의
료비를 계산합니다.
⑧ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하
더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(특약이 자동갱신되어 5
년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인
진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우,
청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다.
⑨ 제8항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 제17조【보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지】에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑩ 제18조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회
복)】에서 정한 특약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다.

제4조【보상하지 않는 사항】
체신관서가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
① 체신관서는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지
않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할
수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조
【보상내용】에 따라 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는
다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의
지시를 따르지 않아 발생한 의료비
② 체신관서는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는
동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로
인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말
합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라

이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이
를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서
시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무
로 하는 사람의 직무상 선박탑승
③ 체신관서는 ‘제7차 한국표준질병사인분류(KCD : 통계청 고시제2015-309호, 2016.1.1 시행)’에 따른 다음 질병의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. ‘제8차 개정 이후 한국표준질병사인분류’에서 다음 질병 이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인
공수정관련 합병증(N96∼N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원또는 통원한 경우(O00∼O99). 다만, 체신관서가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조【보상내용】에 따라 보상합니다.
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에
해당하지 않는 부분(I84, K60∼K62, K64)
④ 체신관서는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조【보상내용】에 따라 보상하며, K00~K08과무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조【보상내용】에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조【보상내용】에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서발생한 추가 의료비용은 제3조【보상내용】에 따라 보상합니
다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 체신관서가 보상하
는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조
【보상내용】에 따라 보상합니다.
3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위
한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체
외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여
소요된 비용. 다만, 체신관서가 보상하는 상해 또는 질병의 치
료를 목적으로 하는 경우에는 제3조【보상내용】에 따라 보상
합니다.
4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보
험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성
비신생물성모반(Q82.5)은 제3조【보상내용】에 따라 보상합
니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부
질환
다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증
(G47.3)은 제3조【보상내용】에 따라 보상합니다), 치료를
동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양
급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대
상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반
등 안과질환
5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이
(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다
만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우

에는 제3조【보상내용】에 따라 보상합니다.
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한
의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치
료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 제3조【보상내
용】에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대
(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제3조【보상내용】에
따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사
이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력
개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건
강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되
지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대
상에 해당하는 치료
7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병
비
8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는
의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조【보상내용】에 따라 보
상합니다.
9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제3조【보상내용】에 따라 보상합니다)
10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는의료기관에서 발생한 의료비
11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

출처 우체국 예금보험 www.epostbank.go.kr

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례

http://insclaim.co.kr/21/8635658

[알콜의존증 목멤자살 재해사망보험금수령 손해사정사례]장기간 알콜의존증(알콜중독) 경도우울증 당뇨합병증 등으로 치료받다가 목메 자살한 경우 재해(상해)사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635474

[자살보험금청구권 소멸시효]자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례. 니스흡입자살후 7년경과 보험금청구권 소멸시효 관계없이 자살보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635587

[음주만취 투신자살, 부부싸움중 아파트 추락사 재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No.7041] 직장의 업무스트레스로 음주 만취하여 격렬한 부부싸움중 아파트창문으로 투신하여 추락사망 사건으로 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635568

[암우울증 암후유증 통증 스트레스 목멤자살, 자살재해사망보험금 수령한 손해사정사례 No7030.]

http://insclaim.co.kr/21/8635644

[우울증자살, 재해상해사망보험금 손해사정사례]우울증에피소드로 유서작성후 목멤(액사)자살, 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

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